Tuberkulose im Erwachsenenalter: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Standardtherapie der medikamentensensiblen Tuberkulose dauert 6 Monate (2 Monate INH, RMP, PZA, EMB, gefolgt von 4 Monaten INH, RMP).
- •Zur Erstdiagnostik einer Lungentuberkulose sollen drei Sputumproben hoher Qualität (z. B. Morgensputum) untersucht werden.
- •Die Diagnose muss durch mikroskopische, kulturelle und molekularbiologische Verfahren (NAT) gesichert werden.
- •Bei jeder Patientin und jedem Patienten soll eine Resistenzprüfung für die Medikamente der Standardtherapie erfolgen.
- •Tuberkulose-Erkrankungen und Erregernachweise sind nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig.
Hintergrund
Die Tuberkulose ist eine weltweit verbreitete Infektionserkrankung, die in Deutschland zwar selten, aber aufgrund von Migration und internationalen Entwicklungen eine wichtige Differenzialdiagnose bleibt. Vor Therapieeinleitung sollen eine gründliche Anamnese, organbezogene Bildgebung, laborchemische sowie mikrobiologische Diagnostik und eine umfassende Therapieplanung erfolgen.
Basisuntersuchungen vor Therapiebeginn
Vor dem Start der medikamentösen Behandlung sollen folgende Basisuntersuchungen durchgeführt werden:
- Bildgebung: Röntgen-Thorax in zwei Ebenen (ggf. CT oder MRT).
- Labor: Standardlabor (Blutbild, Nieren-/Leberwerte), HIV-Serologie und bei Verdacht Hepatitis-Serologie.
- Konsile: Augenärztliche Untersuchung (Farbsehvermögen, Gesichtsfeld) vor Beginn einer Ethambutol-Gabe.
- Mikrobiologie: NAT (inkl. molekularbiologischer Resistenztestung), Mikroskopie und Kultur.
Mikrobiologische Diagnostik
Die Diagnose soll durch mikroskopische, kulturelle und molekularbiologische Verfahren gesichert werden. Untersuchungen auf Mykobakterien müssen explizit im Labor angefordert werden. Zur Erstdiagnose einer Lungentuberkulose sollten drei Sputumproben hoher Qualität (z. B. Morgensputum) untersucht werden.
| Verfahren | Eigenschaften | Diagnostischer Stellenwert |
|---|---|---|
| Mikroskopie | Schnell, kostengünstig | Soll bei jeder Sputumprobe zur Abschätzung der Infektiosität erfolgen. |
| Kultur | Sensitivste Methode (Goldstandard) | Soll zur Erstuntersuchung und Verlaufskontrolle durchgeführt werden. Beweist das Vorliegen einer Tuberkulose. |
| NAT (PCR) | Hochsensitiv, schnell | Soll in der Primärdiagnostik inkl. Nachweis häufiger Resistenzmutationen erfolgen. Soll nicht zur Therapiekontrolle eingesetzt werden. |
Resistenztestung
- Soll bei jeder Patientin und jedem Patienten vom ersten Bakterienisolat für die Standardmedikamente (INH, RMP, EMB, PZA) durchgeführt werden.
- Bei Nachweis von Resistenzen muss eine Prüfung für Medikamente der Nicht-Standardtherapie erfolgen.
- Eine molekularbiologische Analyse (genotypische Resistenztestung) für INH und RMP sollte zusätzlich zur phänotypischen Prüfung erfolgen.
Standardtherapie der medikamentensensiblen Tuberkulose
Die Standardtherapie dauert insgesamt 6 Monate und setzt voraus, dass keine Resistenzen vorliegen. Eine intermittierende Therapie soll nicht erfolgen.
| Phase | Dauer | Medikamente | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Initialphase | 2 Monate | Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol (EMB) | Eine Dreifachtherapie soll nicht eingesetzt werden. |
| Kontinuitätsphase | 4 Monate | Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP) | Führt zur Gesamttherapiedauer von 6 Monaten. |
Dosierungen der Standardmedikamente
| Wirkstoff | Dosis (mg/kg KG) | Dosisbereich (mg/kg KG) | Maximaldosis (mg) |
|---|---|---|---|
| Isoniazid (INH) | 5 | 4-6 | 300 |
| Rifampicin (RMP) | 10 | 8-12 | 600 |
| Pyrazinamid (PZA) | 25 | 20-30 | 2500 |
| Ethambutol (EMB) | 15 | 15-20 | 1600 |
Hinweis: Zur Vermeidung von Neurotoxizität wird INH bei Schwangerschaft und Vorerkrankungen mit Vitamin B6 (Pyridoxin) kombiniert.
Einnahmehinweise
Alle Medikamente der Standardtherapie sollten von Beginn an gleichzeitig nüchtern und möglichst 30 Minuten vor dem Frühstück eingenommen werden. Bei schlechter Verträglichkeit ist eine Einnahme nach einem leichten, fettarmen Frühstück möglich.
Besondere Therapiesituationen
- Therapieverlängerung: Bei ausgedehnten kavernösen Lungentuberkulosen und/oder mikroskopischem Erregernachweis über 2 Monate hinaus kann die Therapie auf insgesamt 9 Monate verlängert werden (3 Monate Initialphase ohne EMB im 3. Monat, 6 Monate Kontinuitätsphase).
- Therapieunterbrechung: Nach einer Unterbrechung von > 2 Monaten soll die Therapie neu begonnen werden. Bei mangelnder Adhärenz soll eine direkt überwachte Therapie (DOT) erfolgen.
- Unverträglichkeit: Bei Kontraindikation gegen eine Standardsubstanz ist analog zu einer Monoresistenz zu verfahren.
Meldepflicht
Nach §7 IfSG müssen der Nachweis säurefester Stäbchen, der kulturelle/molekularbiologische Nachweis von Tuberkulosebakterien (außer M. bovis BCG) sowie Ergebnisse der Empfindlichkeitsprüfung an das Gesundheitsamt gemeldet werden.
💡Praxis-Tipp
Fordern Sie mykobakteriologische Untersuchungen explizit im Labor an, da diese nicht Teil der bakteriologischen Standardanalytik sind. Gewinnen Sie für die Erstdiagnostik drei Sputumproben hoher Qualität (z. B. Morgensputum).