Myokard-SPECT: S1-Leitlinie der DGN (AWMF)
Hintergrund
Die Myokard-Perfusions-SPECT ist laut der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) ein etabliertes, nicht-invasives Untersuchungsverfahren zur Darstellung der Myokarddurchblutung. Gemäß der Leitlinie liegt das Haupteinsatzgebiet in der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung des chronischen Koronarsyndroms (KHK). Das Verfahren ermöglicht die Unterscheidung zwischen einer belastungsinduzierten Ischämie (reversible Perfusionsstörung) und einer Vernarbung (nicht-reversible Perfusionsstörung). Die Leitlinie betont, dass die Untersuchung nicht nur diagnostisch, sondern auch prognostisch relevant ist, da sie eine Risikostratifizierung für schwere kardiale Ereignisse wie Herzinfarkt oder Herztod erlaubt. Zudem wird standardmäßig eine EKG-getriggerte Akquisition (gated SPECT) durchgeführt, um laut Expertenkonsens zusätzlich die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) als unabhängigen Prognoseindikator zu erfassen.
Empfehlungen
Nach aktueller Leitlinienempfehlung kommt die Myokard-SPECT zum Einsatz, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK im mittleren Bereich zwischen 15 und 85 Prozent liegt. Bei Wahrscheinlichkeiten unter 15 Prozent oder über 85 Prozent wird das Verfahren von der Leitlinie nicht empfohlen.
Patientenvorbereitung Die AWMF S1-Leitlinie beschreibt folgende Vorbereitungsmaßnahmen:
- Belastungsuntersuchungen sind laut Leitlinie nach mindestens 4-stündiger Nahrungskarenz durchzuführen.
- Vor einer medikamentösen Belastung mit Vasodilatatoren (Regadenoson oder Adenosin) wird eine mindestens 12-stündige Karenz von methylxanthinhaltigen Lebensmitteln (z. B. Kaffee, Cola, schwarzer Tee, Schokolade) empfohlen, da diese die Wirkung antagonisieren.
- Das Absetzen kardialer Medikamente (z. B. Beta-Blocker für 48 Stunden) wird nach Ansicht der Autoren in Abstimmung mit dem zuweisenden Arzt empfohlen.
Belastungsverfahren Um Koronarstenosen zu detektieren, muss die Myokardperfusion gesteigert werden. Die Leitlinie führt hierzu aus:
Ergometrie
Sofern adäquat realisierbar, ist der ergometrischen Belastung gegenüber der medikamentösen der Vorzug zu geben.
Pharmakologische Belastung
Bei mangelnder Belastbarkeit oder speziellen Kontraindikationen (z. B. Linksschenkelblock) empfiehlt die Leitlinie Vasodilatatoren (Regadenoson oder Adenosin). Regadenoson weist dabei laut Leitlinie ein geringeres Nebenwirkungsprofil auf und ist insbesondere bei Asthmatikern zu bevorzugen.
Dobutamin
Dieses Sympathomimetikum wird aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils nur in seltenen Ausnahmefällen eingesetzt.
Befundung und Quantifizierung Für die strukturierte Befundung empfiehlt die Leitlinie das 17-Segment-Modell. Zur quantitativen Bewertung der Ischämielast wird der Summed Difference Score (SDS) herangezogen. Ein SDS unter 3 gilt laut Leitlinie als normal, während ein Wert über 9 einer schweren Ischämie entspricht.
Kontraindikationen
Die Leitlinie definiert spezifische Kontraindikationen für die verschiedenen Belastungsverfahren.
Absolute Kontraindikationen für Ergometrie und Dobutamin
- Akutes Koronarsyndrom
- Symptomatische hochgradige Aortenstenose
- Dekompensierte Herzinsuffizienz
- Akute Lungenembolie oder akute Aortendissektion
- Blutdruckkrise in Ruhe (> 180/100 mm Hg)
Absolute Kontraindikationen für Vasodilatatoren (Adenosin und Regadenoson):
- Akutes Koronarsyndrom
- AV-Block II. oder III. Grades sowie Sick-Sinus-Syndrom (jeweils ohne liegenden Schrittmacher)
- Hypotension (systolischer Blutdruck < 90 mm Hg)
- Einnahme von Theophyllin
Zusätzlich stuft die Leitlinie mittel- bis höhergradige obstruktive Ventilationsstörungen und Asthma bronchiale als absolute Kontraindikation für Adenosin ein; in diesen Fällen ist laut Leitlinie primär Regadenoson indiziert.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist ein pathologischer Perfusionsbefund bei unauffälliger invasiver Koronarangiographie (INOCA - Ischemia and No Obstructive Coronary Artery) nicht als falsch-positiv zu werten. Die Leitlinie beschreibt dies als eigenständigen pathologischen Befund, der auf einer mikrovaskulären oder endothelialen Dysfunktion beruht und eine hohe klinische sowie prognostische Relevanz besitzt.
Häufig gestellte Fragen
Die AWMF-Leitlinie empfiehlt den Einsatz bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK, die zwischen 15 und 85 Prozent liegt.
Gemäß der Leitlinie kommen die Tc-99m-gebundenen Substanzen Sestamibi und Tetrofosmin zum Einsatz. Thallium-201 hat laut Leitlinie aufgrund der hohen Strahlenexposition heutzutage keine Bedeutung mehr.
Die Leitlinie gibt vor, dass mindestens 12 Stunden vor einer Belastung mit Vasodilatatoren keine methylxanthinhaltigen Speisen oder Getränke (wie Kaffee, schwarzer Tee, Cola oder Schokolade) konsumiert werden dürfen, da diese die medikamentöse Wirkung aufheben können.
Laut Leitlinie wird hierfür der Summed Difference Score (SDS) berechnet. Dieser ergibt sich aus der Differenz von Belastungs- und Ruhe-Score und dient als standardisiertes Maß für die reversiblen Perfusionsstörungen.
Bei Patienten mit Linksschenkelblock oder ventrikulärer Schrittmacherstimulation beschreibt die Leitlinie die rein pharmakologische Belastung mit einem Vasodilatator (ohne zusätzliche Ergometrie) als Methode der Wahl, um falsch-positive Befunde zu vermeiden.
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Quelle: Myokard-Perfusions-SPECT(-CT) (AWMF). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.