Kardiorenales Risiko: CCS-Leitlinie zu SGLT2i & GLP-1RA
📋Auf einen Blick
- •SGLT2-Inhibitoren werden bei Herzinsuffizienz (unabhängig von der LVEF) zur Reduktion von Hospitalisierungen stark empfohlen.
- •Bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) senken SGLT2-Inhibitoren das Risiko für Nierenversagen und Mortalität signifikant.
- •Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Risikofaktoren profitieren von GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder SGLT2-Inhibitoren zur MACE-Reduktion.
- •Vor Therapiebeginn müssen eGFR, UACR und HbA1c bestimmt sowie die LVEF bei Herzinsuffizienz-Symptomen dokumentiert werden.
Hintergrund
Die Leitlinie der Canadian Cardiovascular Society (CCS) aus dem Jahr 2023 bietet praxisnahe Empfehlungen zum Einsatz von SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) und GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1RA) zur kardiorenalen Risikoreduktion bei Erwachsenen. Ziel ist die strukturierte Integration dieser Substanzklassen in den klinischen Alltag bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HF), chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder Typ-2-Diabetes (T2D).
Screening und Diagnostik
Kardiologen und behandelnde Ärzte werden ermutigt, den renalen und glykämischen Status systematisch zu erheben. Bei Symptomen einer Herzinsuffizienz sollte die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) dokumentiert werden.
- Bestimmung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR)
- Messung der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR)
- Kontrolle des HbA1c-Wertes (A1C)
Therapieempfehlungen nach Indikation
Die CCS spricht für verschiedene Patientengruppen starke Empfehlungen (bei moderater Evidenzqualität) aus:
| Indikation | Therapie | Klinisches Ziel | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|---|
| Herzinsuffizienz (LVEF ≤ 40%) | SGLT2i | Reduktion von Mortalität, HF-Hospitalisierung und CKD-Progression | Stark |
| Herzinsuffizienz (LVEF > 40%) | SGLT2i | Reduktion der HF-Hospitalisierung | Stark |
| CKD (UACR > 20 mg/mmol, eGFR ≥ 25) | SGLT2i | Reduktion von CKD-Progression, Mortalität, Myokardinfarkt und HF-Hospitalisierung | Stark |
| T2D + ASCVD (oder multiple Risikofaktoren) | GLP-1RA oder SGLT2i | Reduktion von Gesamtmortalität, kardiovaskulärer Mortalität oder MACE | Stark |
| T2D + ASCVD (oder multiple Risikofaktoren) | SGLT2i | Reduktion von HF-Hospitalisierung und CKD-Progression | Stark |
| T2D + ASCVD (oder multiple Risikofaktoren) | GLP-1RA | Reduktion von nicht-tödlichen Schlaganfällen | Stark |
Hinweis: Bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko oder stattgehabter TIA/Schlaganfall sollte initial ein GLP-1RA integriert werden.
SGLT2-Inhibitoren: Dosierung und Kontraindikationen
| Wirkstoff | Startdosis | eGFR-Grenze für Initiierung | Kontraindikationen / Warnhinweise |
|---|---|---|---|
| Dapagliflozin | 10 mg/Tag | Nicht starten bei eGFR < 25 ml/min/1,73m² | Dialyse, Volumenmangel, Hypotonie (< 95 mmHg) |
| Empagliflozin | 10 mg/Tag | Kontraindiziert bei eGFR < 20 ml/min/1,73m² | Dialyse, aktive genitale Mykose, DKA |
| Canagliflozin | 100 mg/Tag | Nicht starten bei eGFR < 30 ml/min/1,73m² | Dialyse, kritische Beinischämie (CLI) in der Anamnese |
Dosisanpassungen bei Begleitmedikation:
- Schleifendiuretika: Bei Volumenmangel Dosis um 30-50 % reduzieren.
- Insulin / Insulinsekretagoga: Bei einem HbA1c ≤ 8,0 % sollte die Insulindosis um 10-20 % und die Dosis der Sekretagoga um 50 % reduziert werden, um Hypoglykämien zu vermeiden.
GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Dosierung und Praxis
| Wirkstoff | Dosierungsschema |
|---|---|
| Dulaglutid | 0,75 mg ODER 1,5 mg s.c. wöchentlich |
| Liraglutid | 0,6 mg/Tag (Woche 1), dann 1,2 mg/Tag (Woche 2), Erhaltungsdosis 1,8 mg/Tag s.c. |
| Semaglutid (s.c.) | 0,25 mg wöchentlich (4 Wochen), dann 0,5 mg (4 Wochen), Erhaltungsdosis 1,0 mg wöchentlich |
| Semaglutid (oral) | 3 mg/Tag (30 Tage), dann 7 mg/Tag (30 Tage), Erhaltungsdosis 14 mg/Tag |
Vorsichtsmaßnahmen für GLP-1RA:
- Eigene oder familiäre Anamnese eines medullären Schilddrüsenkarzinoms oder MEN 2
- Typ-1-Diabetes (T1D)
- Anamnese von Pankreatitis oder Pankreaskarzinom
Nebenwirkungsmanagement
Die Aufklärung und das Management von Nebenwirkungen sichern die Therapieadhärenz:
- Genitale Mykosen (SGLT2i): Aufklärung über Genitalhygiene. Ggf. präventive Verschreibung eines Antimykotikums bei Therapiebeginn.
- Volumenmangel (SGLT2i): Auf ausreichende Hydratation achten. Pausieren bei akuter Erkrankung (SADMANS-Regel) oder vor Operationen (2-3 Tage vorher).
- Gastrointestinale Beschwerden (GLP-1RA): Meist transient. Langsame Dosistitration, kleinere Mahlzeiten, Verzicht auf scharfe Speisen.
💡Praxis-Tipp
Pausieren Sie SGLT2-Inhibitoren bei akuten dehydrierenden Erkrankungen oder 2-3 Tage vor geplanten Operationen, um das Risiko einer diabetischen Ketoazidose (DKA) zu minimieren. Reduzieren Sie zudem bei Patienten mit einem HbA1c ≤ 8,0 % die Dosis von Insulin (um 10-20 %) oder Insulinsekretagoga (um 50 %) bei Initiierung eines SGLT2i oder GLP-1RA.