Kardiale MRT (CMR): Pocket-Guide Leitlinie (DGK)

Auf einen Blick

• Die kardiale MRT ist essenziell für die Beurteilung von Ventrikelvolumina, Myokardmasse und regionaler Wandbewegung.
• Late Gadolinium Enhancement (LGE) ermöglicht die Differenzierung zwischen ischämischen Narben und nicht-ischämischen Kardiomyopathien.
• Bei einer eGFR < 30 ml/min sind linear aufgebaute Gadolinium-Kontrastmittel wegen der Gefahr einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) kontraindiziert.
• Die Ischämiediagnostik erfolgt mittels Adenosin-Perfusion oder Dobutamin-Stress-MRT zur Beurteilung der kontraktilen Reserve.

Hintergrund

Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) ist ein zentrales bildgebendes Verfahren in der Kardiologie. Ein wichtiger Aspekt vor jeder Untersuchung ist die MRT-Sicherheit. Neben der Überprüfung von Implantaten (Schrittmacher, Defibrillatoren) muss die Nierenfunktion beachtet werden, um eine nephrogene systemische Fibrose (NSF) durch Gadolinium-haltige Kontrastmittel zu vermeiden.

eGFR (ml/min/1.73m²)	Empfehlung Kontrastmittel (KM)	Bemerkung
> 60	Alle zugelassenen KM	Keine NSF-Fälle bei normaler Nierenfunktion
30 - 60	Sicherstes KM wählen (zyklisch)	Mit Bedacht verwenden
< 30	Lineare KM kontraindiziert	Ggf. Hämodialyse innerhalb von 2h erwägen

Hinweis: Zyklische KM (Dotarem, Gadovist, ProHance) gelten als am sichersten.

Wichtige MRT-Module

Die CMR nutzt verschiedene Sequenzen zur Gewebecharakterisierung und Funktionsbeurteilung:

• Cine-SSFP: Goldstandard für LV/RV-Volumina, EF und Wandbewegung.
• Ödem-Modul (T2-gewichtet): Detektion von akutem Myokardschaden (z.B. akuter Infarkt, Myokarditis). Muss vor KM-Gabe erfolgen.
• Late Gadolinium Enhancement (LGE): Darstellung von Fibrose/Narben. Akquisition ≥ 10 Min. nach KM-Gabe.
• T2 Quantifizierung:* Standard für das Monitoring einer kardialen Eisenüberladung (z.B. Hämochromatose).

Ischämiediagnostik

Zur Ischämiediagnostik stehen zwei pharmakologische Stress-Verfahren zur Verfügung:

Perfusion (Adenosin)

• Dosis: 140 µg/kg/min (ggf. Steigerung auf 170-210 µg/kg/min).
• Kontraindikationen: AV-Block II/III°, Asthma/COPD.
• Befundung: Nachweis eines induzierbaren Perfusionsdefekts und Korrelation mit LGE (Narbe).

Wandbewegungsstörungen (Dobutamin)

• Dosis: Steigerung alle 3 Min. (10/20/30/40 µg/kg/min), ggf. + Atropin.
• Zielherzfrequenz: 0.85 * (220 - Alter).
• Kontraindikationen: Myasthenia gravis, obstruktive Uropathien/GI-Erkrankungen.

Ruhe	Low-Dose Dobutamin	High-Dose Dobutamin	Diagnose
Normal	Normal	Ischämie (Wandbewegungsstörung)	Ischämie
Hypokinetisch	Verbesserung	Verschlechterung (biphasisch)	Hibernation / Ischämie
Akinetisch	Keine Änderung	Keine Änderung	Transmurale Narbe

Kardiomyopathien und LGE-Muster

Das Verteilungsmuster des LGE ist entscheidend für die Differenzialdiagnose:

Erkrankung	Typischer MRT-Befund / LGE-Muster
Akuter Myokardinfarkt	Ödem (T2), subendokardiales/transmurales LGE, ggf. mikrovaskuläre Obstruktion (MO).
Dilatative Kardiomyopathie (DCM)	Dilatierter LV, typischerweise mid-wall Fibrose.
Myokarditis	Ödem (T2), LGE subepikardial oder mid-wall (nicht Koronar-typisch).
Sarkoidose	Fleckige Granulome im LGE (oft basal lateral), extrakardiale Befunde (Lymphknoten).
Amyloidose	Restriktives Muster, globale Hypertrophie, Myokardsuppression im LGE erschwert, globales subendokardiales LGE.
Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)	Asymmetrische Hypertrophie, SAM-Phänomen, LGE oft an den RV-Insertionspunkten.
Tako-Tsubo Kardiomyopathie	Apikales Ballooning, Ödem im Kinetikstörungsbereich, klassischerweise KEIN LGE.

Herztumoren

Kardiale Metastasen sind ca. 1000-mal häufiger als primäre Herztumoren. Die MRT erlaubt eine Gewebecharakterisierung:

Tumorart	T1-Wichtung	T2-Wichtung	LGE
Thrombus	Hypointens (frisch: hyperintens)	Hypointens	Keine Kontrastaufnahme
Myxom	Isointens	Hyperintens	Heterogen
Lipom	Hyperintens (Fett-isointens)	Hyperintens	Keine Kontrastaufnahme
Malignes Sarkom	Heterogen / Isointens	Heterogen / Hyperintens	Heterogen

Praxis-Tipp

Achten Sie bei der LGE-Bildgebung auf die korrekte Inversionszeit (TI). Bei Verdacht auf kardiale Amyloidose ist die Unterdrückung des normalen Myokards oft problematisch, was ein wichtiger diagnostischer Hinweis ist.

Häufig gestellte Fragen

Welche Kontrastmittel sind bei Niereninsuffizienz im MRT sicher?

Bei einer eGFR < 30 ml/min sind linear aufgebaute Gadolinium-Kontrastmittel kontraindiziert. Zyklische Kontrastmittel (wie Dotarem, Gadovist, ProHance) gelten als am sichersten.

Wie unterscheidet sich ein akuter von einem chronischen Myokardinfarkt in der MRT?

Ein akuter Myokardinfarkt zeigt in T2-gewichteten Sequenzen ein Myokardödem (Area at risk), welches bei chronischen Narben fehlt.

Was ist das typische LGE-Muster bei Myokarditis?

Das Late Gadolinium Enhancement (LGE) zeigt sich bei Myokarditis typischerweise subepikardial oder mid-wall und entspricht nicht den klassischen Koronarversorgungsgebieten.

Wann ist eine Dobutamin-Stress-MRT kontraindiziert?

Kontraindikationen sind unter anderem Myasthenia gravis, obstruktive Uropathien (z.B. Prostatahyperplasie, Harnstau) sowie obstruktive gastrointestinale Erkrankungen.

Welche MRT-Befunde sprechen für eine Tako-Tsubo-Kardiomyopathie?

Typisch sind eine transiente apikale Akinesie (Ballooning), ein Myokardödem im Bereich der Kinetikstörung und klassischerweise das Fehlen von LGE (keine Narbe).