Terminale Herzinsuffizienz: MCS & HTx Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die 1-Jahres-Mortalität der terminalen Herzinsuffizienz liegt trotz Therapie bei 20–50 %.
- •Die rechtzeitige Evaluation für erweiterte Therapien sollte ab einer VO2max < 14 ml/min/kg erfolgen.
- •Der optimale klinische Korridor für eine dauerhafte MCS-Therapie (LVAD) liegt in den INTERMACS-Stadien 2–5.
- •Die Herztransplantation (HTx) bleibt der Goldstandard für geeignete Patienten ohne Kontraindikationen.
- •Eine irreversible pulmonale Hypertonie (PVR > 3 Wood Units) ist eine absolute Kontraindikation für die HTx.
Hintergrund
Bis zu 10 % aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz entwickeln ein terminales Stadium. Trotz verbesserter medikamentöser und nichtpharmakologischer Therapien liegt die Einjahresmortalität in dieser Gruppe bei 20–50 %. Die rechtzeitige Indikationsstellung für eine mechanische Kreislaufunterstützung (MCS) oder Herztransplantation (HTx) ist essenziell und erfordert die Betreuung in einem spezialisierten Herzinsuffizienz-Zentrum.
Diagnostik und Evaluation
Die Basisdiagnostik zielt auf die Prognoseeinschätzung und Indikationsstellung ab. Eine Spiroergometrie ist hierbei zentral: Ab einer maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) von < 14 ml/min/kg (bzw. < 12 ml/min/kg unter leitliniengerechter Therapie) verschlechtert sich die Prognose deutlich. Spätestens dann sollte eine Evaluation für HTx oder VAD erfolgen.
Weitere wichtige Untersuchungen:
- Rechtsherzkatheter: Messung des pulmonalen Gefäßwiderstandes (PVR) und Testung der Reversibilität
- Echokardiographie/MRT: Beurteilung der kardialen Schädigung und Rechts- vs. Linksherzversagen
- Labor: NT-proBNP, Endorganparameter (Leber, Niere)
- Psychosomatische Evaluation: Compliance, psychoemotionale Stabilität, soziale Unterstützung
INTERMACS-Klassifikation
Die INTERMACS-Klassifikation hilft bei der Indikationsstellung für MCS-Systeme. Der optimale klinische Korridor für eine dauerhafte MCS liegt in den Stadien 2–5.
| Profil | Beschreibung | Zeitfenster für Intervention |
|---|---|---|
| 1 | Kritischer kardiogener Schock ("crash and burn") | Stunden |
| 2 | Progressive Verschlechterung unter Inotropika | Tage |
| 3 | Stabil unter Inotropikatherapie | Wochen bis Monate |
| 4 | Persistierende Symptome in Ruhe ("frequent flyer") | Wochen bis Monate |
| 5 | An die Häuslichkeit gebunden, belastungsintolerant | Variabel |
| 6 | Belastung eingeschränkt ("walking wounded") | Variabel |
| 7 | Fortgeschrittene NYHA-Klasse III | HTx/LVAD nicht indiziert |
Mechanische Kreislaufunterstützung (MCS)
Die MCS wird in kurzzeitige (z. B. Impella, ECLS) und dauerhafte Systeme (LVAD) unterteilt. Kurzzeit-Systeme dienen der akuten Stabilisierung im kardiogenen Schock (INTERMACS 1 und 2).
Dauerhafte LVAD-Systeme (z. B. HeartMate 3) zeigen mittlerweile eine 2-Jahres-Überlebensrate von ca. 85,5 %, was mit den Ergebnissen nach HTx vergleichbar ist.
Evaluationskriterien für eine LVAD-Implantation:
| Parameter | Kriterium |
|---|---|
| Ejektionsfraktion | LVEF < 25 % |
| Spiroergometrie | VO2max < 12 ml/kg/min (oder < 50 % des Vorhersagewertes) |
| Hospitalisierung | Mindestens 2 Herzinsuffizienzhospitalisierungen in 12 Monaten |
| Hämodynamik | Inotropikaabhängigkeit oder PAWP > 20 mmHg bei SBP < 90 mmHg |
| Endorgane | Progressive Endorgandysfunktion (Niere, Leber, kardiale Kachexie) |
Herztransplantation (HTx)
Die HTx bleibt der Goldstandard für Patienten ohne Kontraindikationen. Das mediane Langzeitüberleben liegt bei 12,5 Jahren. Die Allokation erfolgt über EUROTRANSPLANT, wobei hochdringliche Patienten (HU-Status) priorisiert werden.
Kontraindikationen für eine HTx:
| Art | Kontraindikation |
|---|---|
| Absolut | Irreversible pulmonale Hypertonie (PVR > 3 Wood Units) |
| Absolut | Schwere pAVK |
| Absolut | Systemische Erkrankung mit Multiorganerkrankung |
| Absolut | Aktiver Alkohol- oder Drogenabusus, Rauchen |
| Absolut | Aktive neoplastische Erkrankung |
| Relativ | BMI > 35 kg/m² |
| Relativ | Irreversible Nierendysfunktion (eGFR < 30 ml/min) |
Begleittherapien
- Inotropika: Zur Überbrückung oder Palliation (z. B. Levosimendan zur Reduktion der Belastungsintoleranz).
- ICD/CRT: Vorhandene ICDs werden bei LVAD-Implantation meist belassen. Bei inadäquaten Schocks durch Interferenzen muss eine Deaktivierung erwogen werden.
- Antiarrhythmika: Amiodaron ist das Mittel der Wahl bei ventrikulären Tachykardien. Bei Therapieversagen kann Mexiletin ergänzt oder eine Katheterablation erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Überweisen Sie Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz frühzeitig an ein Referenzzentrum. Ein Abfall der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) auf < 14 ml/min/kg in der Spiroergometrie ist ein wichtiges Warnsignal für die zeitnahe Evaluation.