COPD Leitlinie 2024: Diagnostik & Therapie (GOLD)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der COPD erfordert zwingend eine Spirometrie mit einem Post-Bronchodilatator-Quotienten FEV1/FVC < 0,7.
- •Die neue Einteilung erfolgt in die Gruppen A, B und E, wobei Gruppe E Patienten mit hohem Exazerbationsrisiko zusammenfasst.
- •Die initiale Therapie der Gruppen B und E besteht bevorzugt aus einer dualen Bronchodilatation (LABA + LAMA).
- •Inhalative Kortikosteroide (ICS) werden primaer bei Patienten mit haeufigen Exazerbationen und Bluteosinophilen >= 300 Zellen/µL empfohlen.
- •Raucherentwoehnung, Impfungen (inkl. RSV) und pulmonale Rehabilitation sind essenzielle nicht-medikamentoese Bausteine.
Hintergrund
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine heterogene Erkrankung, die durch chronische respiratorische Symptome (Dyspnoe, Husten, Auswurf) und persistierende Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist. Die Pathogenese beruht auf Gen-Umwelt-Interaktionen ueber die Lebenszeit (GETomics), wobei Tabakkonsum und Luftverschmutzung die Hauptrisikofaktoren darstellen.
Diagnostik und Initiale Beurteilung
Die Diagnose einer COPD sollte bei Patienten mit chronischer Dyspnoe, Husten, Auswurf oder rezidivierenden Atemwegsinfekten sowie entsprechender Risikofaktor-Exposition in Betracht gezogen werden.
Zwingende Voraussetzung fuer die Diagnosestellung ist eine Spirometrie, die eine nicht vollstaendig reversible Atemwegsobstruktion nachweist: Post-Bronchodilatator FEV1/FVC < 0,7.
Nach der Diagnose erfolgt die Beurteilung in drei Schritten:
- Schweregrad der Atemwegsobstruktion (GOLD 1-4)
- Symptomlast (mMRC oder CAT-Score)
- Exazerbationsrisiko (Historie)
| GOLD-Grad | Schweregrad | FEV1 (% des Sollwerts) |
|---|---|---|
| GOLD 1 | Leicht | >= 80 % |
| GOLD 2 | Mittelgradig | 50 - 79 % |
| GOLD 3 | Schwer | 30 - 49 % |
| GOLD 4 | Sehr schwer | < 30 % |
Die neue ABE-Klassifikation
Die GOLD-Leitlinie 2024 nutzt das ABE-Schema zur initialen Therapieentscheidung. Die frueheren Gruppen C und D wurden zur Gruppe E (Exazerbationen) zusammengefasst, um die klinische Relevanz von Exazerbationen unabhaengig von der Symptomlast zu betonen.
| GOLD-Gruppe | Exazerbationshistorie (pro Jahr) | Symptomlast |
|---|---|---|
| A | 0 oder 1 (ohne Hospitalisierung) | mMRC 0-1 oder CAT < 10 |
| B | 0 oder 1 (ohne Hospitalisierung) | mMRC >= 2 oder CAT >= 10 |
| E | >= 2 moderat ODER >= 1 mit Hospitalisierung | Unabhaengig von Symptomen |
Initiale medikamentoese Therapie
Die Wahl der initialen Pharmakotherapie richtet sich nach der ABE-Klassifikation.
| Gruppe | Empfohlene Initialtherapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| A | Bronchodilatator | Kurz- oder langwirksam (SABA/SAMA oder LABA/LAMA). |
| B | LABA + LAMA | Bevorzugte Therapie, da ueberlegen gegenueber Monotherapie. |
| E | LABA + LAMA | Bevorzugte Therapie zur Exazerbationspraevention. |
| E (Sonderfall) | LABA + LAMA + ICS | Erwaegen bei Bluteosinophilen >= 300 Zellen/µL. |
Hinweis: Die Kombination LABA + ICS wird bei COPD nicht mehr empfohlen. Wenn eine Indikation fuer ICS besteht, ist die Triple-Therapie (LABA + LAMA + ICS) ueberlegen.
Verlaufstherapie und Anpassung
Die Verlaufstherapie orientiert sich an den dominierenden Treatable Traits (behandelbaren Merkmalen): Dyspnoe oder Exazerbationen. Vor jeder Therapieeskalation muessen Inhalationstechnik, Adhaerenz und Komorbiditaeten ueberprueft werden.
Algorithmus bei persistierender Dyspnoe
- Monotherapie (LABA oder LAMA): Eskalation auf LABA + LAMA.
- Unter LABA + LAMA: Wechsel des Inhalators oder Wirkstoffs erwaegen. Ursachen abseits der COPD abklaeren.
Algorithmus bei persistierenden Exazerbationen
- Monotherapie (LABA oder LAMA): Eskalation auf LABA + LAMA.
- Unter LABA + LAMA:
- Bei Bluteosinophilen >= 100 Zellen/µL: Eskalation auf LABA + LAMA + ICS.
- Bei Bluteosinophilen < 100 Zellen/µL: ICS nicht empfohlen.
- Unter Triple-Therapie (LABA + LAMA + ICS):
- Roflumilast addieren (bei FEV1 < 50 % und chronischer Bronchitis).
- Makrolid (z.B. Azithromycin) addieren (insbesondere bei Nicht-Rauchern).
Biomarker: Bluteosinophile
Die Eosinophilenzahl im Blut praediziert das Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide (ICS) zur Exazerbationspraevention:
- < 100 Zellen/µL: Geringe bis keine Wahrscheinlichkeit fuer einen ICS-Nutzen.
- >= 300 Zellen/µL: Hoechste Wahrscheinlichkeit fuer einen klinischen Nutzen von ICS.
Nicht-medikamentoese Therapie
Nicht-medikamentoese Massnahmen sind essenziell und verbessern die Prognose sowie Lebensqualitaet signifikant.
- Raucherentwoehnung: Wichtigste Massnahme zur Beeinflussung des Krankheitsverlaufs.
- Pulmonale Rehabilitation: Verbessert Belastungstoleranz, Symptome und Lebensqualitaet ueber alle Schweregrade hinweg.
- Impfungen: Empfohlen werden Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken, COVID-19, Tdap (Tetanus, Diphtherie, Pertussis), Herpes Zoster und RSV (fuer Patienten > 60 Jahre).
- Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT): Indiziert bei schwerer chronischer Hypoxaemie (PaO2 <= 55 mmHg oder < 60 mmHg bei Cor pulmonale/Polyglobulie). Verbessert das Ueberleben.
- Nicht-invasive Beatmung (NIV): Kann bei schwerer chronischer Hyperkapnie und kuerzlicher Hospitalisierung wegen akutem Atemversagen die Mortalitaet senken.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die Eosinophilenzahl im Blut als Biomarker: Bei Werten < 100 Zellen/µL ist ein Nutzen von ICS unwahrscheinlich, bei >= 300 Zellen/µL profitieren Patienten mit Exazerbationen am meisten.