Venöse Thromboembolie (VTE): Leitlinie (NICE)

Auf einen Blick

• Die Diagnostik erfolgt stufenweise mittels Wells-Score, D-Dimeren und Bildgebung (Ultraschall bzw. CTPA).
• Bei Personen über 50 Jahren sollte ein altersadaptierter D-Dimer-Grenzwert erwogen werden.
• Apixaban oder Rivaroxaban sind die Mittel der ersten Wahl zur Antikoagulation bei bestätigter proximaler TVT oder Lungenembolie.
• Die initiale Antikoagulationstherapie sollte für mindestens 3 Monate erfolgen (bei aktiven Tumorerkrankungen 3 bis 6 Monate).
• Eine routinemäßige Thrombophilie-Diagnostik oder erweiterte Tumorsuche bei unprovozierter VTE ohne klinische Hinweise wird nicht empfohlen.

Hintergrund

Die NICE-Leitlinie definiert evidenzbasierte Standards für die Diagnostik und Therapie venöser Thromboembolien (VTE). Dies umfasst die tiefe Venenthrombose (TVT) und die Lungenembolie (LA). Ziel ist eine schnelle Diagnosestellung und effektive Behandlung unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren.

Diagnostik der tiefen Venenthrombose (TVT)

Bei Verdacht auf eine TVT wird zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit mittels des 2-Level-Wells-Scores abgeschätzt.

Klinisches Merkmal	Punkte
Aktive Krebserkrankung (laufende Therapie, <6 Monate oder palliativ)	1
Parese, Plegie oder aktuelle Gipsruhigstellung der Beine	1
Bettlägerigkeit (>3 Tage) oder große OP (<12 Wochen)	1
Lokalisierter Druckschmerz im tiefen Venensystem	1
Schwellung des gesamten Beins	1
Unterschenkelschwellung >3 cm im Seitenvergleich	1
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein	1
Kollaterale oberflächliche Venen (keine Varizen)	1
Frühere dokumentierte TVT	1
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich	-2

• TVT wahrscheinlich (≥ 2 Punkte): Proximaler Beinvenen-Ultraschall innerhalb von 4 Stunden. Falls dies nicht möglich ist: D-Dimer-Test, Beginn einer interimistischen Antikoagulation und Ultraschall innerhalb von 24 Stunden.
• TVT unwahrscheinlich (≤ 1 Punkt): D-Dimer-Test innerhalb von 4 Stunden. Bei positivem Ergebnis folgt ein Ultraschall.

Diagnostik der Lungenembolie (LA)

Bei geringem klinischen Verdacht kann die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) angewendet werden, um zu entscheiden, ob weitere Diagnostik nötig ist. Bei fortbestehendem Verdacht wird der Wells-Score für LA angewendet.

Klinisches Merkmal	Punkte
Klinische Zeichen einer TVT	3
Alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als LA	3
Herzfrequenz > 100/min	1,5
Immobilisation (>3 Tage) oder OP in den letzten 4 Wochen	1,5
Frühere TVT/LA	1,5
Hämoptysen	1
Malignom (unter Therapie, palliativ oder <6 Monate)	1

• LA wahrscheinlich (> 4 Punkte): Sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA). Bei Kontraindikationen (z.B. schwere Niereninsuffizienz, Kontrastmittelallergie) V/Q-SPECT erwägen. Ist eine sofortige Bildgebung nicht möglich, interimistische Antikoagulation beginnen.
• LA unwahrscheinlich (≤ 4 Punkte): D-Dimer-Test. Bei positivem Ausfall folgt eine CTPA.

D-Dimer-Testung

• Wenn kein Labor verfügbar ist, kann ein quantitativer Point-of-Care-Test genutzt werden.
• Bei Patienten über 50 Jahren sollte ein altersadaptierter D-Dimer-Grenzwert erwogen werden.

Akuttherapie und Antikoagulation

Die Antikoagulation sollte bei bestätigter proximaler TVT oder LA für mindestens 3 Monate erfolgen. Vor Therapiebeginn sind Basis-Blutwerte (Blutbild, Nieren-/Leberfunktion, Gerinnung) abzunehmen, die Therapie darf jedoch nicht bis zum Eintreffen der Ergebnisse verzögert werden.

Indikation / Gruppe	Therapie der 1. Wahl	Alternativen / Bemerkung
Standard (TVT/LA)	Apixaban oder Rivaroxaban	NMH gefolgt von Dabigatran/Edoxaban oder NMH + VKA
Niereninsuffizienz (CrCl 15-50 ml/min)	Apixaban, Rivaroxaban	NMH gefolgt von Edoxaban/Dabigatran (>30 ml/min) oder NMH/UFH + VKA
Terminale Niereninsuffizienz (<15 ml/min)	NMH oder UFH	NMH/UFH + VKA
Aktive Krebserkrankung	DOAK (für 3-6 Monate)	NMH allein oder NMH + VKA
Triple-positives Antiphospholipid-Syndrom	NMH + VKA	DOAKs nicht empfohlen
Hämodynamisch instabile LA	UFH (kontinuierliche Infusion)	Systemische Thrombolyse erwägen

(NMH = Niedermolekulares Heparin, UFH = Unfraktioniertes Heparin, VKA = Vitamin-K-Antagonist)

Sekundärprävention und Langzeittherapie

Nach 3 Monaten (bzw. 3-6 Monaten bei aktiver Krebserkrankung) muss die Therapie reevaluiert werden:

• Provozierte VTE: Absetzen der Antikoagulation erwägen, wenn der auslösende Faktor nicht mehr besteht.
• Unprovozierte VTE: Fortführung der Antikoagulation erwägen. Bei niedrigem Blutungsrisiko überwiegt der Nutzen meist die Risiken. Der HAS-BLED-Score kann zur Abschätzung des Blutungsrisikos genutzt werden.
• Therapieablehnung: Lehnt der Patient eine weitere Antikoagulation ab, kann Aspirin (75 mg oder 150 mg täglich) erwogen werden.

Thrombolyse und mechanische Interventionen

• Systemische Thrombolyse: Nur bei LA mit hämodynamischer Instabilität erwägen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten nicht anbieten.
• Cava-Filter (IVC-Filter): Nicht routinemäßig anbieten. Nur erwägen, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist oder eine LA unter laufender Antikoagulation auftritt. Der Filter sollte entfernt werden, sobald eine Antikoagulation wieder möglich ist.

Tumorsuche und Thrombophilie-Diagnostik

• Tumorsuche: Bei unprovozierter VTE Anamnese, körperliche Untersuchung und Basis-Labor durchführen. Eine erweiterte Tumorsuche wird ohne spezifische klinische Symptome nicht empfohlen.
• Thrombophilie-Testung: Nicht anbieten bei fortgeführter Antikoagulation oder provozierter VTE. Bei unprovozierter VTE und geplantem Absetzen der Antikoagulation kann eine Testung auf Antiphospholipid-Antikörper oder (bei positiver Familienanamnese) auf hereditäre Thrombophilien erwogen werden.

Praxis-Tipp

Beginnen Sie bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine VTE und diagnostischer Verzögerung (>4 Stunden) umgehend mit einer interimistischen Antikoagulation, ohne die Laborergebnisse abzuwarten. Nutzen Sie bei Patienten über 50 Jahren altersadaptierte D-Dimer-Grenzwerte, um unnötige Bildgebung zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine systemische Thrombolyse bei Lungenembolie indiziert?

Eine systemische Thrombolyse sollte nur bei Patienten mit bestätigter Lungenembolie und hämodynamischer Instabilität erwogen werden. Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird sie ausdrücklich nicht empfohlen.

Welche Antikoagulation ist bei einem triple-positiven Antiphospholipid-Syndrom indiziert?

Es wird niedermolekulares Heparin (NMH) überlappend mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) empfohlen, bis die INR in zwei aufeinanderfolgenden Messungen bei mindestens 2,0 liegt. DOAKs sind hier nicht indiziert.

Sollte bei einer unprovozierten VTE routinemäßig nach einem Tumor gesucht werden?

Nein. Es werden lediglich eine körperliche Untersuchung, eine Anamnese und Basis-Blutuntersuchungen empfohlen. Eine erweiterte Tumorsuche sollte nur bei entsprechenden klinischen Symptomen erfolgen.

Wie lange sollte die initiale Antikoagulation nach einer VTE erfolgen?

Bei einer bestätigten proximalen TVT oder Lungenembolie sollte die Antikoagulation für mindestens 3 Monate erfolgen (bei aktiver Krebserkrankung 3 bis 6 Monate), gefolgt von einer Reevaluation.

Wann sollte ein Cava-Filter (IVC-Filter) eingesetzt werden?

Ein Cava-Filter sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden. Er ist nur zu erwägen, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist oder eine Lungenembolie trotz laufender Antikoagulation auftritt.