L-Thyroxin bei Älteren, GLP-1 RA in Schwangerschaft: AkdÄ AVP
Hintergrund
Die Ausgabe 2/2024 der "Arzneiverordnung in der Praxis" (AVP) der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) befasst sich mit wichtigen Themen der Arzneimitteltherapie. Ein Schwerpunkt liegt auf der kritischen Bewertung erhöhter TSH-Werte bei älteren Menschen und der daraus resultierenden Indikationsstellung für Levothyroxin. Die Leitlinie betont die Notwendigkeit einer altersadaptierten Betrachtung, um Übertherapie zu vermeiden.
Empfehlungen
Die AkdÄ AVP 2024/02 beleuchtet aktuelle Empfehlungen und die Datenlage zu L-Thyroxin bei älteren Patienten und GLP-1-Rezeptoragonisten in der Schwangerschaft. Es wird eine individuelle Therapieentscheidung unter Berücksichtigung von Nutzen und Risiken hervorgehoben.
L-Thyroxin bei Älteren: TSH-Werte und Substitution
Die S2k-Leitlinie "Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis" der DEGAM (2023) empfiehlt altersabhängige TSH-Referenzwerte. Ein einheitlicher TSH-Referenzwert für alle Altersklassen wird als nicht sachgerecht angesehen.
| Altersgruppe | Erhöhter TSH-Wert |
|---|---|
| 18 bis 70 Jahre | > 4,0 mU/l |
| 70 bis 80 Jahre | > 5,0 mU/l |
| > 80 Jahre | > 6,0 mU/l |
Für Schwangere gilt ebenfalls ein oberer TSH-Referenzwert von 4,0 mU/l, sofern keine regionalen oberen TSH-Referenzwerte verfügbar sind. Ein routinemäßiges TSH-Screening wird bei asymptomatischen Erwachsenen sowie bei Frauen mit Kinderwunsch oder Schwangerschaft ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung nicht empfohlen.
Bei der Bewertung individueller TSH-Werte sollten verschiedene Faktoren berücksichtigt werden:
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das Lebensalter
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der fT4-Wert
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die klinischen Symptome
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der Body-Mass-Index (BMI)
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die Medikation
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die Einschränkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und des gesundheitlichen Allgemeinzustands (akute Erkrankungen, Komorbiditäten)
Eine Pathologisierung allein aufgrund einer Abweichung vom Referenzbereich der TSH-Werte ist laut Leitlinie nicht zu rechtfertigen. Bei einem erstmalig festgestellten TSH-Wert über dem altersspezifischen Referenzwert und ≤ 10,0 mU/l sowie unauffälligen anamnestischen Befunden wird eine Wiederholungsmessung des TSH-Wertes empfohlen.
Bei einem erstmalig festgestellten TSH-Wert > 10,0 mU/l oder bei auffälligen anamnestischen Befunden sollte zusätzlich zur Wiederholungsmessung eine weiterführende Diagnostik eingeleitet werden. Wenn bei latenter Hypothyreose keine medikamentöse Behandlung begonnen wurde, kann der TSH-Wert nach sechs bis zwölf Monaten erneut kontrolliert werden.
Die Indikation zur Hormonsubstitution bei latenter Hypothyreose sollte individuell gestellt werden. Asymptomatische Patienten mit leicht erhöhtem TSH (≤ 10 mU/l) sollten unabhängig vom Alter nicht substituiert werden. Bei Patienten ≤ 75 Jahre mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert > 10 mU/l sollte eine Therapie eingeleitet werden. Bei Patienten > 75 Jahre mit latenter Hypothyreose (bis TSH < 20 mU/l) kann auf eine Hormonsubstitution verzichtet werden.
GLP-1-Rezeptoragonisten in der Schwangerschaft
Adipositas und Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) können die reproduktive Gesundheit von Frauen beeinträchtigen, unter anderem durch Insulinresistenz und Störungen des Eisprungs. Eine Gewichtsabnahme kann die Fertilität verbessern.
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) wie Semaglutid und der GIP-/GLP-1-RA Tirzepatid führen zu einer Gewichtsabnahme und Verbesserung der Stoffwechsellage. Alle GLP-1-RA und Tirzepatid sind nicht für eine Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen.
Tierexperimentelle Studien zeigten Reproduktionstoxizität und eine Abnahme des neonatalen Wachstums. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist derzeit nicht geklärt. Frauen im gebärfähigen Alter, die Semaglutid erhalten, sollten eine Verhütungsmethode anwenden, und Semaglutid sollte mindestens zwei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Für Depot-Exenatid wird ein Absetzen mindestens drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft empfohlen.
Die gleichzeitige Gabe von GLP-1-RA oder Tirzepatid mit kombinierten oralen Kontrazeptiva kann zu einer Verringerung der maximalen Plasmakonzentration und der Fläche unter der Kurve sowie zu einer Verzögerung der Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration führen. Diese Reduktion der Exposition wird jedoch nicht als klinisch relevant erachtet, sodass eine Dosisanpassung oraler Kontrazeptiva nicht erforderlich ist. Allerdings können schwere gastrointestinale Beschwerden wie Erbrechen und Durchfall die kontrazeptive Sicherheit beeinträchtigen.
Zwei aktuelle Kohortenstudien (Dao et al. 2024, Cesta et al. 2024) fanden kein erhöhtes Risiko für große Fehlbildungen bei Kindern von Frauen, die in der frühen Schwangerschaft GLP-1-RA oder andere Antidiabetika erhielten. Diese Studien weisen jedoch Limitationen auf, wie kleine Fallzahlen, mögliche positive Selektion und fehlende Daten zur Blutzuckerkontrolle. Die vorliegenden Studien sind daher keine Entwarnung für die Anwendung in der Schwangerschaft, und ein potenzielles teratogenes Risiko kann derzeit nicht abschließend bewertet werden. Weitere wirkstoffspezifische Studien sind dringend erforderlich. GLP-1-RA und Tirzepatid sollten auch während der Stillzeit nicht angewendet werden, da ein Risiko für das gestillte Kind nicht ausgeschlossen werden kann.
Dosierung
Die Initialdosis von Levothyroxin sollte individuell in Abhängigkeit von Alter, Gewicht, kardialem Status sowie der Schwere der Hypothyreose festgelegt werden, mit einem TSH-Zielkorridor zwischen 0,4 und 4,0 mU/l.
| Patientengruppe | Empfohlene Initialdosis |
|---|---|
| Manifester Hypothyreose < 60 Jahre ohne Komorbiditäten | 1,6 μg/kg Körpergewicht |
| Manifester Hypothyreose ≥ 60 Jahre und/oder mit kardiovaskulären Erkrankungen | 0,3–0,4 μg/kg Körpergewicht |
| Latente Hypothyreose | 25 bis 50 μg/Tag |
Die Dosisanpassung sollte individuell orientiert an den laborchemisch ermittelten Schilddrüsenwerten und dem subjektiven Wohlbefinden/Beschwerden erfolgen.
Kontraindikationen
GLP-1-Rezeptoragonisten und der GIP-/GLP-1-Rezeptoragonist Tirzepatid sind nicht für die Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen. Frauen im gebärfähigen Alter wird empfohlen, während der Behandlung mit Semaglutid eine Verhütungsmethode anzuwenden. Semaglutid sollte mindestens zwei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden, Depot-Exenatid mindestens drei Monate.
💡Praxis-Tipp
Bei älteren Patienten ist eine kritische Bewertung erhöhter TSH-Werte unter Beachtung altersspezifischer Referenzbereiche und individueller Einflussfaktoren entscheidend, um unnötige Levothyroxin-Verordnungen und Übertherapie zu vermeiden. Bei Frauen im gebärfähigen Alter, die GLP-1-Rezeptoragonisten einnehmen, ist eine sichere Verhütung unerlässlich, da diese Medikamente in der Schwangerschaft kontraindiziert sind und das teratogene Risiko noch nicht abschließend bewertet werden kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut DEGAM S2k-Leitlinie gelten altersabhängige TSH-Referenzwerte. Für 70- bis 80-Jährige wird ein TSH-Wert > 5,0 mU/l als erhöht angesehen, und für über 80-Jährige ein Wert > 6,0 mU/l. Ein einheitlicher TSH-Referenzwert für alle Altersklassen ist nicht sachgerecht.
Asymptomatische Patienten mit leicht erhöhtem TSH (≤ 10 mU/l) sollten unabhängig vom Alter nicht substituiert werden. Bei Patienten ≤ 75 Jahre mit latenter Hypothyreose und TSH-Werten > 10 mU/l sollte eine Therapie eingeleitet werden. Bei Patienten > 75 Jahre mit latenter Hypothyreose (bis TSH < 20 mU/l) kann auf eine Hormonsubstitution verzichtet werden.
Die Initialdosis von Levothyroxin wird individuell basierend auf Alter, Gewicht, kardialem Status und der Schwere der Hypothyreose festgelegt. Für manifeste Hypothyreose bei Patienten unter 60 Jahren ohne Komorbiditäten werden 1,6 μg/kg Körpergewicht empfohlen, während bei älteren Patienten oder solchen mit kardiovaskulären Erkrankungen 0,3–0,4 μg/kg Körpergewicht empfohlen werden.
Alle GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid sind nicht für die Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen. Tierexperimentelle Studien zeigten Reproduktionstoxizität. Obwohl erste Kohortenstudien kein erhöhtes Risiko für große Fehlbildungen fanden, reichen diese Daten nicht aus, um eine "relative Sicherheit" anzunehmen, und weitere Studien sind erforderlich.
Frauen im gebärfähigen Alter, die Semaglutid erhalten, sollten eine Verhütungsmethode anwenden. Semaglutid sollte mindestens zwei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva wird durch GLP-1-Rezeptoragonisten zwar nicht klinisch relevant beeinträchtigt, jedoch können schwere gastrointestinale Nebenwirkungen wie Erbrechen oder Durchfall die kontrazeptive Sicherheit kompromittieren.
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Quelle: AkdAe AVP Arzneiverordnung in der Praxis 2024/02 (AkdAe). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.