Cholesterinsenkung: AkdÄ Leitfaden zur kardiovaskulären Prävention
Hintergrund
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat einen Leitfaden zur medikamentösen Cholesterinsenkung veröffentlicht, um Ärzte bei der Auswahl von Lipidsenkern zu unterstützen. Dieser Leitfaden konzentriert sich auf die Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse und berücksichtigt dabei die Unabhängigkeit der einbezogenen Mitglieder.
Die Veröffentlichung neuer Wirkstoffe wie Bempedoinsäure und Inclisiran, deren Zulassung auf LDL-C-Senkung basierte, machte eine Neubewertung notwendig. Die AkdÄ betont, dass vom Ausmaß der LDL-C-Senkung nicht direkt auf den klinischen Nutzen geschlossen werden kann, da Studien zu Ezetimib und PCSK9-Hemmern eine geringere Risikoreduktion pro 1 mmol/l LDL-C-Senkung als Statine zeigten.
Der Leitfaden diskutiert typische klinische Entscheidungssituationen, insbesondere bei häufigen Indikationen und gängigen Vorbehandlungen. Er beleuchtet den Stellenwert von Statinen, Ezetimib, PCSK9-Hemmern und Bempedoinsäure, wobei nicht-medikamentöse Therapien und andere Indikationen der Lipidsenkung nicht thematisiert werden.
Die PICO-Fragen des Leitfadens beziehen sich auf Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren ohne manifeste atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) zur Primärprävention und auf Patienten mit manifester ASCVD zur Sekundärprävention. Als patientenrelevante Endpunkte wurden Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität, nichttödliche Myokardinfarkte und Schlaganfälle sowie nicht geplante kardiovaskuläre Interventionen definiert.
Empfehlungen
Der AkdÄ Leitfaden zur medikamentösen Cholesterinsenkung zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse (1. Auflage, Version 2.0, Juli 2023) formuliert folgende Kernempfehlungen und Studienergebnisse:
Statintherapie in der Primärprävention
Statine reduzierten das relative Risiko, einen Myokardinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, signifikant um etwa 30 %. Auch die Gesamtmortalität wurde signifikant um etwa 10 % gesenkt.
Die absolute Risikoreduktion war in den vorliegenden Studien über alle Altersgruppen hinweg gering. Bei einer medianen Behandlungsdauer von vier Jahren sank das Risiko für einen Myokardinfarkt um 0,8 % und für einen Schlaganfall um 0,4 %.
Die Wahrscheinlichkeit zu sterben wurde um 0,4 % reduziert. Um ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern, müssen durchschnittlich 100 Personen 2,5 Jahre lang mit Statinen behandelt werden, dies gilt für Patienten über 55 Jahren.
Einfluss von Patientengruppen
Das Ausmaß der relativen Risikoreduktion scheint von den meisten kardiovaskulären Risikofaktoren unbeeinflusst zu sein. Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist aufgrund des höheren Ausgangsrisikos eine etwas höhere absolute Risikoreduktion zu erwarten.
Bei Patienten mit Dialyse oder Herzinsuffizienz ist der Nutzen einer Statintherapie durch Studien nicht belegt. Ältere Patientinnen und Patienten profitieren in der Primärprävention weniger von einer Statintherapie als jüngere, insbesondere Personen ab 75 Jahren.
Risiken und unerwünschte Ereignisse von Statinen
Statine werden insgesamt gut vertragen. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse oder Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen traten nicht gehäuft auf. Ein erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen wurde in keinem Review gefunden.
Subjektive Muskelbeschwerden waren in randomisierten Studien etwas häufiger unter Statinen, mit einem zusätzlichen Fall pro 100 Personen bei moderat dosierten Statinen im ersten Behandlungsjahr. Der weitaus überwiegende Anteil der Muskelbeschwerden (94 %) war jedoch nicht durch die Statintherapie verursacht.
Ein erhöhtes Risiko für Myopathien mit relevanter Kreatinkinase(CK)-Erhöhung wurde nicht festgestellt. Rhabdomyolysen traten in der Primärprävention sehr selten auf und waren bei einer fünfjährigen Statintherapie mit einer zusätzlichen Rhabdomyolyse pro 10.000 Patienten verbunden.
Die Studienlage zur Neuentwicklung von Diabetes mellitus Typ 2 unter Statinen ist inkonsistent. Einige Reviews fanden ein signifikant erhöhtes Risiko, während andere dies nicht bestätigten. Das Risiko könnte bei zunehmender Statinintensität ansteigen.
Für hämorrhagische Schlaganfälle in der Primärprävention ist die Datenlage begrenzt, es ist jedoch höchstens mit einigen wenigen zusätzlichen Fällen pro 10.000 behandelter Patienten zu rechnen. Die Daten zu Leberfunktionsstörungen sind ebenfalls inkonsistent, wobei die klinische Relevanz asymptomatischer Transaminasenanstiege als gering eingeschätzt wird.
Klinische Überlegungen zur Therapieinitiierung
Je höher das kardiovaskuläre Risiko ist, desto höher ist der zu erwartende Nutzen einer Statintherapie. Für die Behandlungsentscheidung wird die Kalkulation des individuellen kardiovaskulären Risikos mittels Risiko-Algorithmen empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie teilt Statine entsprechend ihrer durchschnittlichen prozentualen LDL-C-Senkung in drei Intensitätsgruppen ein:
| Intensität | Statin und Dosierung | Prozentuale LDL-C-Senkung |
|---|---|---|
| Niedrig | Fluvastatin 20–40 mg | < 30 % |
| Lovastatin 20 mg | ||
| Pravastatin 10–20 mg | ||
| Simvastatin 10 mg | ||
| Moderat | Atorvastatin 10–20 mg | 30–49 % |
| Fluvastatin 80 mg | ||
| Lovastatin 40–80 mg | ||
| Pitavastatin 1–4 mg | ||
| Pravastatin 40–80 mg | ||
| Rosuvastatin 5–10 mg | ||
| Simvastatin 20–40 mg | ||
| Hoch | Atorvastatin 40–80 mg | ≥ 50 % |
| Rosuvastatin 20–40 mg |
Die Dosierung von Alirocumab und Statinen wird individuell angepasst, während für Ezetimib, Evolocumab und Bempedoinsäure eine feste Dosierung empfohlen wird.
Kontraindikationen
Der Leitfaden listet keine expliziten Kontraindikationen auf. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass der Nutzen einer Statintherapie bei Patienten mit Dialyse oder Herzinsuffizienz nicht belegt ist. Bei älteren Patienten, insbesondere ab 75 Jahren, ist der Nutzen in der Primärprävention reduziert.
💡Praxis-Tipp
Bei der Initiierung einer Statintherapie in der Primärprävention ist es entscheidend, das individuelle kardiovaskuläre Ausgangsrisiko des Patienten zu kalkulieren. Dies ermöglicht eine realistische Einschätzung des zu erwartenden absoluten Nutzens, der bei geringem Ausgangsrisiko sehr klein sein kann. Zudem sollte bei Muskelbeschwerden bedacht werden, dass der Großteil dieser Symptome in Studien nicht statinbedingt war.
Häufig gestellte Fragen
Statine reduzieren in der Primärprävention signifikant das relative Risiko für Myokardinfarkte, Schlaganfälle und die Gesamtmortalität. Die absolute Risikoreduktion ist jedoch gering und hängt stark vom individuellen Ausgangsrisiko ab.
Der Nutzen der Statintherapie nimmt mit längerer Nachbeobachtungszeit stetig zu. Um ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern, müssen durchschnittlich 100 Patienten über 55 Jahren 2,5 Jahre lang mit Statinen behandelt werden.
Statine werden insgesamt gut vertragen. Subjektive Muskelbeschwerden sind etwas häufiger, aber der Großteil ist nicht statinbedingt. Seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen wie Rhabdomyolyse treten sehr selten auf. Die Studienlage zu Diabetes mellitus Typ 2 und Leberfunktionsstörungen ist inkonsistent.
Ältere Patienten, insbesondere ab 75 Jahren, profitieren in der Primärprävention weniger von einer Statintherapie als jüngere. Für diese Altersgruppe ist der Nutzen einer primärpräventiven Statintherapie nicht gesichert.
Patienten mit Diabetes mellitus haben ein höheres kardiovaskuläres Ausgangsrisiko. Bei gleicher relativer Risikoreduktion ist die absolute Risikoreduktion bei diesen Patienten etwas höher als bei Patienten ohne Diabetes mellitus.
Statine werden basierend auf ihrer durchschnittlichen prozentualen LDL-C-Senkung in niedrig-, moderat- und hochintensive Therapien eingeteilt. Beispiele hierfür sind Simvastatin 10 mg (niedrig), Atorvastatin 10-20 mg (moderat) und Rosuvastatin 20-40 mg (hoch).
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Quelle: AkdAe Leitfaden: Medikamentoese Cholesterinsenkung zur Vorbeugung kardiovaskulaerer Ereignisse (AkdAe). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.