Morbus Fabry: Leitlinie zu Diagnose & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Morbus Fabry ist eine X-chromosomal vererbte lysosomale Speicherkrankheit (AGLA-Mangel), die zu Multiorganbeteiligung fuehrt.
- •Bei Maennern ist die Bestimmung der AGLA-Aktivitaet im Blut beweisend, bei Frauen ist zwingend eine molekulargenetische Untersuchung (GLA-Gen) erforderlich.
- •Typische Fruehsymptome sind Fabry-assoziierte Schmerzen (Akroparaesthesien), Angiokeratome, Cornea verticillata und gastrointestinale Beschwerden.
- •Lebenslimitierende Komplikationen betreffen vor allem Nieren (Niereninsuffizienz), Herz (linksventrikulaere Hypertrophie, Arrhythmien) und ZNS (Schlaganfaelle).
- •Als kausale Therapien stehen die intravenoese Enzymersatztherapie (ERT) und bei geeigneten Mutationen die orale Chaperontherapie (Migalastat) zur Verfuegung.
Hintergrund
Morbus Fabry (Morbus Anderson-Fabry) ist eine X-chromosomal vererbte lysosomale Speicherkrankheit. Ursaechlich sind genetische Varianten im GLA-Gen, die zu einer reduzierten oder fehlenden Aktivitaet des Enzyms alpha-Galaktosidase A (AGLA) fuehren. In der Folge akkumulieren Sphingolipide, insbesondere Globotriaosylceramid (Gb3) und Lyso-Gb3, in verschiedenen Koerperzellen.
Obwohl Maenner in der Regel frueher und schwerer erkranken, koennen auch Frauen jede Krankheitsschwere erreichen. Unbehandelt ist die Lebenserwartung durch renale, kardiale und zerebrovaskulaere Komplikationen deutlich eingeschraenkt.
Klinische Manifestationen und Organbeteiligung
Die Erkrankung verlaeuft progredient. Erste Symptome treten oft bereits in der Kindheit auf.
| Organsystem | Typische Manifestationen und Befunde |
|---|---|
| Nieren | Mikroalbuminurie, Proteinurie, chronische Niereninsuffizienz (bis zur Dialysepflichtigkeit) |
| Herz | Linksventrikulaere Hypertrophie (LVH), intramyokardiale Fibrose, Rhythmusstoerungen, ploetzlicher Herztod |
| Nervensystem (PNS) | Fabry-assoziierte Schmerzen (Akroparaesthesien), Small Fiber Neuropathie (SFN), Engpasssyndrome |
| Nervensystem (ZNS) | TIA, ischaemischer Schlaganfall (oft in jungem Alter), Marklagerlaesionen (White Matter Lesions) |
| Gastrointestinaltrakt | Bauchschmerzen, Diarrhoe, Voellegefuehl, Uebelkeit |
| Sinnesorgane | Sensorineuraler Hoerverlust, Tinnitus, Schwindel |
| Augen | Cornea verticillata (asymptomatisch, pathognomonisch), Fabry-Katarakt, Tortuositas vasorum |
| Haut | Angiokeratome (Stamm, Leiste, Nabel), Hypohidrose oder Anhidrose |
Diagnostik
Die Diagnosestellung unterscheidet sich essenziell zwischen den Geschlechtern. Bei Verdacht auf Morbus Fabry gilt folgender Algorithmus:
| Geschlecht | Primaere Diagnostik | Bestaetigung / Bemerkung |
|---|---|---|
| Maenner | AGLA-Aktivitaet in Leukozyten | Bei pathologischem Wert (0-24% der Norm) immer molekulargenetische Sicherung anschliessen. |
| Frauen | Molekulargenetik (GLA-Gen) | Enzymaktivitaet ist bei 20-30% der betroffenen Frauen normal! AGLA-Messung reicht nicht zum Ausschluss. |
Zusaetzliche Diagnostik bei gesichertem Morbus Fabry (Ausgangsevaluierung):
- Nieren: Serumkreatinin, eGFR, Albuminurie/Proteinurie, Nierensonographie.
- Herz: EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie, Kardio-MRT (Nachweis von Fibrose/Late Enhancement).
- Neurologie: cMRT (inkl. MR-Angiographie), Doppler-/Duplexsonographie, Hautstanzbiopsie (Nervenfaserdichte), quantitative sensorische Testung (QST).
- Biomarker: Lyso-Gb3 im Serum zur Beurteilung der Krankheitsprogression.
Therapie
Die Behandlung erfordert eine interdisziplinaere Betreuung, idealerweise an einem spezialisierten Fabry-Zentrum. Die Therapie ruht auf zwei Saeulen: der Fabry-spezifischen Therapie und der symptomatischen Begleittherapie.
Fabry-spezifische Therapie
| Therapieoption | Wirkstoff / Prinzip | Indikation und Voraussetzungen |
|---|---|---|
| Enzymersatztherapie (ERT) | Rekombinante AGLA (i.v.) | Kausale Therapie fuer Maenner und Frauen. Fruehzeitiger Einsatz bei therapiebeduerftigen Symptomen. Auch fuer Kinder belegt. |
| Chaperontherapie | Migalastat (oral) | Ab 12 Jahren und >45 kg. Voraussetzung: Nachweis einer geeigneten Missense-Genvariante (amenable mutation) mit Enzymrestaktivitaet. Nicht empfohlen bei eGFR <30 ml/min oder in der Schwangerschaft. |
Begleittherapie der Organmanifestationen
- Nephropathie: Bei Albuminurie/Proteinurie oder Hypertonie konsequente Gabe von ACE-Hemmern oder AT-1-Rezeptorantagonisten. ERT wird auch bei Dialyse oder nach Nierentransplantation fortgefuehrt.
- Zerebrovaskulaere Erkrankung: Konsequente Behandlung kardiovaskulaerer Risikofaktoren und Schlaganfallursachen.
- Schmerztherapie: Symptomatische Behandlung der neuropathischen Schmerzen (Fabry-assoziierte Schmerzen).
Hinweis zur Schwangerschaft: Fuer die ERT gibt es keine hinreichenden Daten (strenge Indikationsstellung). Migalastat wird in der Schwangerschaft und bei fehlender Kontrazeption nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei jungen Patienten mit unklarem Schlaganfall, linksventrikulaerer Hypertrophie oder unklarer Proteinurie differenzialdiagnostisch an Morbus Fabry. Bei Frauen schliesst eine normale Enzymaktivitaet die Erkrankung nicht aus!