Hämorrhoidalleiden: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Hämorrhoiden sind physiologische Gefäßpolster, die für die anale Feinkontinenz essenziell sind.
- •Ein Krankheitswert entsteht erst bei Vergrößerung und klinischen Beschwerden.
- •Die Einteilung erfolgt nach der Goligher-Klassifikation in die Grade I bis IV.
- •Hämorrhoiden sind keine Varizen; es besteht kein Zusammenhang mit portaler Hypertension.
- •Als Ursachen werden u.a. Bindegewebsveränderungen und veränderte Gefäßstrukturen diskutiert.
Hintergrund
Der anatomische Plexus hämorrhoidalis superior (Corpus cavernosum recti) ist ein physiologisches, schwammartiges Gefäßpolster. Es verläuft zirkulär in der Submukosa des distalen Rektums oberhalb der Linea dentata. Diese Gefäßpolster sind bei jedem Menschen vorhanden und spielen eine entscheidende Rolle für die anale Feinkontinenz (Feinabdichtung des Afters).
Erst bei einer Vergrößerung dieser Polster und dem Auftreten von Beschwerden spricht man von einem Hämorrhoidalleiden (symptomatische Hämorrhoiden).
Epidemiologie
Das Hämorrhoidalleiden ist eine der häufigsten Erkrankungen in den Industrienationen. Die Inzidenz von Patienten, die sich in ärztliche Behandlung begeben, liegt bei ca. 4 %. Für Deutschland bedeutet dies jährlich etwa 3,3 Millionen Behandlungsfälle. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr.
Klassifikation
Die Einteilung des Hämorrhoidalleidens sollte entsprechend der Größenzunahme und dem Ausmaß des Vorfalls (Prolaps) erfolgen. International am häufigsten verwendet wird die Klassifikation nach Goligher:
| Grad | Definition | Reposition |
|---|---|---|
| I° | Nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus | Nicht erforderlich (kein Prolaps) |
| II° | Prolaps bei der Defäkation | Retrahiert sich spontan |
| III° | Prolaps bei der Defäkation | Retrahiert sich nicht spontan; nur manuell reponibel |
| IV° | Prolaps permanent fixiert | Irreponibel |
Die Stadien-Übergänge sind fließend. Es können bei einem Patienten mehrere Lokalisationen mit unterschiedlichen Graden vorliegen.
Ätiopathogenese
Früher wurden Hämorrhoiden oft fälschlicherweise als Venen bzw. Krampfadern (Varizen) gedeutet. Die Leitlinie stellt klar: Hämorrhoiden sind keine Varizen. Es besteht auch kein Zusammenhang mit einem Pfortaderhochdruck (portale Hypertension).
Für die Entstehung eines Hämorrhoidalleidens werden verschiedene Faktoren diskutiert:
- Vaskuläre Faktoren: Erweiterte Gefäßkaliber, erhöhter Blutfluss und das Fehlen sphinkterähnlicher Strukturen in den Gefäßen, was zu einer verstärkten Blutfüllung führt.
- Druckverhältnisse: In vielen Studien zeigen Patienten mit Hämorrhoidalleiden erhöhte anale Ruhedrucke. Es bleibt jedoch unklar, ob dies Ursache oder Folge der Erkrankung ist.
- Zelluläre und strukturelle Veränderungen: Eine Reduktion von Kollagenmenge und -qualität sowie die altersbedingte Fragmentierung elastischer Fasern (ab der dritten Lebensdekade) führen zu einer Schwächung des Halteapparates. In der Folge können die Polster in den Analkanal prolabieren.
💡Praxis-Tipp
Klären Sie Patienten darüber auf, dass Hämorrhoiden normale anatomische Strukturen sind und keine Krampfadern. Ein Pfortaderhochdruck ist keine Ursache für ein Hämorrhoidalleiden.