Sichelzellkrankheit: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Alle Neugeborenen in Deutschland sollten auf Sichelzellkrankheit gescreent werden, um frühzeitig präventive Maßnahmen einzuleiten.
- •Bei allen Kindern ab 2 Jahren sollte eine Therapie mit Hydroxycarbamid erwogen werden.
- •Zur primären Schlaganfallprophylaxe wird eine jährliche transkranielle Dopplersonografie (TCDS) für alle Patienten von 0-18 Jahren empfohlen.
- •Fieber ist ein Notfall und erfordert eine sofortige empirische intravenöse Antibiose (z.B. Cefotaxim).
- •Akute Schmerzkrisen müssen zügig mit intravenösem Morphin (Titration) und ausreichender Hydratation behandelt werden.
Hintergrund
Die Sichelzellkrankheit (SCD) umfasst Erkrankungen, bei denen der Anteil an Hämoglobin S (HbS) über 50 % liegt. Ursache ist eine Aminosäuresubstitution (Glutaminsäure durch Valin) an Position 6 der β-Globin-Kette. Dies führt unter hypoxischen Bedingungen zu einer verminderten Löslichkeit des Hämoglobins, Erythrozytenverformung, verkürzter Überlebenszeit und rezidivierenden Gefäßverschlüssen. Die Symptome manifestieren sich meist erst ab dem 3. bis 4. Lebensmonat nach dem Umschalten von der fetalen zur adulten Globin-Synthese.
Neugeborenenscreening
Da die Erstmanifestation lebensbedrohlich sein kann, ist ein Neugeborenenscreening (NBS) essenziell. Es erfolgt aus der Trockenblutkarte (36.-72. Lebensstunde).
| Hämoglobinmuster | Bedeutung |
|---|---|
| FA | Gesundes Neugeborenes (HbF überwiegt, HbA vorhanden) |
| FS | Klassische HbS-Homozygotie (SCD-S/S) oder SCD-S/β0-Thalassämie |
| FSC | Compound-Heterozygotie (SCD-S/C) |
| FAS | HbS-Trägerstatus (kein Krankheitswert) |
Bei einem positiven Befund müssen bis zum 90. Lebenstag präventive Maßnahmen eingeleitet sein: Penicillinprophylaxe, Impfungen und Elternschulung.
Infektionsprophylaxe und Impfungen
Aufgrund der funktionellen Asplenie besteht ein hohes Risiko für invasive Infektionen durch bekapselte Erreger (v.a. Pneumokokken und Haemophilus influenzae b).
- Penicillinprophylaxe: Ab dem 3. Lebensmonat bis mindestens zum Ende des 5. Lebensjahres.
- < 3 Jahre: 2 x 200.000 IE (125 mg) pro Tag
- 3-5 Jahre: 2 x 400.000 IE (250 mg) pro Tag
- Impfungen: Pneumokokken (PCV13 und ab 2 Jahren zusätzlich PPSV23), Haemophilus influenzae b, Meningokokken B sowie eine jährliche Influenza-Impfung (ab 6 Monaten).
Routinediagnostik
Patienten sollten mindestens einmal jährlich in einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden.
| Untersuchung | Häufigkeit | Fragestellung |
|---|---|---|
| Transkranielle Dopplersonografie (TCDS) | 1x/Jahr (2.-18. Lebensjahr) | Schlaganfallrisiko (Flussgeschwindigkeit) |
| Sono Abdomen/Harntrakt | Alle 2 Jahre (ab 3. Lebensjahr) | Cholelithiasis, Milzgröße, Nierenveränderungen |
| Augenarzt | 1x/Jahr (ab 10. Lj., bei SCD-S/C ab 6. Lj.) | Proliferative Retinopathie |
| EKG und Echokardiografie | Alle 2 Jahre (ab 10. Lebensjahr) | Pulmonaler Hypertonus, Herzinsuffizienz |
Akute Komplikationen
Fieber
Fieber ist ein Notfall! Bei Fieber ohne Fokus muss bis zum Beweis des Gegenteils von einer bakteriellen Infektion ausgegangen werden.
- Therapie: Empirische intravenöse Antibiose (z.B. Cefotaxim i.v. 100 mg/kg/d in 3 Einzeldosen), die Pneumokokken, Hib und Salmonellen abdeckt.
- Bei respiratorischer Symptomatik sollte die Therapie durch ein Makrolid ergänzt werden.
- Ceftriaxon sollte wegen des Risikos schwerer antikörpervermittelter Hämolysen nur nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden.
Akute Anämie
Ein Abfall des Hämoglobins um > 1 g/dl erfordert umgehende Diagnostik:
| Diagnose | Charakteristikum | Therapie |
|---|---|---|
| Aplastische Krise | Niedrige Retikulozyten, Parvovirus B19 | Transfusion bei symptomatischer Anämie |
| Milzsequestration | Zunehmende Milzgröße, hohe Retikulozyten, Thrombozytenabfall | Vorsichtige Transfusion |
| Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion | Tage nach Transfusion, Ikterus, oft Schmerzen/Fieber | Transfusionen meiden, ggf. Prednisolon/IVIG |
Schmerztherapie
Schmerzkrisen (vasookklusive Krisen) sind die häufigste Komplikation und der häufigste Grund für Krankenhausaufnahmen.
- Akuttherapie im Krankenhaus: Zügige i.v.-Analgesie mit Morphin.
- Bolus: 0,025-0,05 mg/kgKG (Titration bis Schmerzfreiheit, meist ca. 0,1-0,15 mg/kgKG erforderlich).
- Dauerinfusion: 0,03-0,05 mg/kgKG/h oder PCA (Patienten-kontrollierte Analgesie).
- Supportiv: Flüssigkeitszufuhr (1,5-2 l/m² KOF), Laxans, Atemtraining (z.B. Triflow®) zur Prävention eines akuten Thoraxsyndroms, kontinuierliches O2-Monitoring.
Zerebrovaskuläre Komplikationen
Ischämische Infarkte dominieren im Kindesalter. Die TCDS dient der Risikoabschätzung bei SCD-S/S und SCD-S/β0-Thalassämie.
| TCDS-Befund (TAMMX) | Bewertung |
|---|---|
| < 170 cm/s | Normal |
| 170 - 199 cm/s | Konditional (Grenzwertig) |
| ≥ 200 cm/s | Abnormal (Hohes Risiko) |
Therapie bei pathologischem TCDS oder stattgehabtem Infarkt: Lebenslange, regelmäßige Transfusionsbehandlung mit dem Ziel, den HbS-Anteil auf < 30 % zu senken.
Langfristige Therapiekonzepte
- Hydroxycarbamid (HC): Senkt die hämolytische Aktivität, hebt das Hb an und reduziert Schmerzkrisen. Indiziert bei rezidivierenden Schmerzkrisen und zu erwägen bei allen Kindern ab 2 Jahren.
- Stammzelltransplantation (HSZT): Wichtige kurative Option, sollte mit allen Betroffenen unter Beachtung der Spenderauswahl besprochen werden.
💡Praxis-Tipp
Tasten Sie bei Kleinkindern mit Sichelzellkrankheit regelmäßig die Milz und schulen Sie die Eltern darin (z.B. mit einem markierten Zungenspatel). Eine rasche Milzvergrößerung ist das wichtigste Warnzeichen für eine lebensbedrohliche Milzsequestrationskrise.