Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ): AWMF
📋Auf einen Blick
- •Eine AR-ONJ ist definiert als >8 Wochen freiliegender Kieferknochen unter Antiresorptiva-Therapie ohne stattgehabte Kopf-Hals-Radiatio.
- •Das Risiko variiert stark nach Indikation: Niedrig bei Osteoporose (0-0,5%), hoch bei onkologischen Patienten (1-21%).
- •Vor Therapiebeginn soll eine zahnärztliche Fokussanierung erfolgen, ohne jedoch eine Osteoporosetherapie unnötig zu verzögern.
- •Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe unter Therapie erfordern strenge Kautelen wie systemische Antibiose und primär plastische Deckung.
- •Die operative Therapie (Nekroseabtragung mit plastischer Deckung) zeigt signifikant höhere Heilungsraten als rein konservative Ansätze.
Hintergrund
Die Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ) ist eine potenziell schwerwiegende Erkrankung unter Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab, die zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen führt. Eine AR-ONJ liegt vor, wenn folgende klinische Trias erfüllt ist:
- > 8 Wochen freiliegender oder sondierbarer Kieferknochen
- Antiresorptiva in der Anamnese
- Keine Kopf-Hals-Radiatio in der Anamnese
Stadieneinteilung nach AAOMS
| Stadium | Klinik | Symptome / Infektion |
|---|---|---|
| 0 | Kein exponierter Knochen, unspezifische Symptome oder radiologische Hinweise | Nein |
| 1 | Exponierter oder sondierbarer nekrotischer Knochen | Asymptomatisch, keine Infektion |
| 2 | Exponierter oder sondierbarer nekrotischer Knochen | Symptomatisch (Schmerz, Rötung), Anzeichen einer Infektion |
| 3 | Wie Stadium 2 plus Komplikationen (Fraktur, Fistel, Ausbreitung auf Kieferhöhle/Jochbein) | Symptomatisch, Infektion |
Risikoprofile
Die Ereignisraten hängen stark von der Indikation, der Dosierung und Begleiterkrankungen ab:
| Risiko | Indikation | Medikation | Prävalenz |
|---|---|---|---|
| Niedrig | Primäre Osteoporose | Orale/i.v. Bisphosphonate, Denosumab (60 mg s.c. alle 6 Monate) | 0,0 - 0,5 % |
| Mittel | Osteoporose + Risikofaktoren (Immunmodulatoren, Diabetes, Anämie) | i.v. Bisphosphonate (z.B. Zoledronat 1x/Jahr) | bis 1 % |
| Hoch | Onkologie (Knochenmetastasen, Multiples Myelom) | i.v. Bisphosphonate (4-wöchentlich), Denosumab (120 mg s.c. alle 4 Wochen) | 1 - 21 % |
Prophylaxe vor AR-Therapie
Vor Beginn einer antiresorptiven Therapie soll eine zahnärztliche Vorstellung erfolgen, um Infektionen und Bakterieneintrittspforten zu sanieren:
- Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne
- Sanierung von Schlupfwinkelinfektionen (Parodontitis, apikale Ostitis)
- Anpassung von Prothesen zur Vermeidung von Druckstellen
Wichtig: Der Beginn einer Osteoporosetherapie soll durch die zahnärztliche Prophylaxe nicht hinausgezögert werden. Bei Denosumab ist aufgrund des raschen Wirkungseintritts ein Abschluss der Maßnahmen vor Therapiebeginn anzustreben.
Prävention unter AR-Therapie
Operative Kiefereingriffe (z.B. Zahnextraktionen) unter laufender Therapie erfordern zwingend strenge Kautelen:
- Prolongierte systemische Antibiose (perioperativ bis zum Abklingen der Keimbelastung)
- Atraumatische Operation
- Sorgfältige Abtragung scharfer Knochenkanten (modellierende Osteotomie)
- Primär plastische Deckung (spannungsfreie Naht, Mukoperiostlappen)
- Engmaschiges Recall (risikoadaptiert alle 3, 6 oder 12 Monate)
Diagnostik
Die Diagnose wird primär klinisch durch Inspektion der Mundhöhle gestellt.
- Bildgebung: OPG, DVT oder CT dienen der Ausdehnungsbestimmung und Therapieplanung, haben aber für das Screening eine nachgeordnete Bedeutung.
- Labor: Die Bestimmung von Knochenmarkern (z.B. CTX) zur Risikoevaluation oder Früherkennung wird nicht empfohlen.
Therapie der manifesten AR-ONJ
Ein ausschließliches Zuwarten soll wegen des Risikos einer asymptomatischen Progredienz vermieden werden.
| Therapieansatz | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Konservativ | Kleine, asymptomatische Läsionen (insb. Stadium 0) | Führt selten zur vollständigen Abheilung, lindert aber Symptome. |
| Chirurgisch | Fortgeschrittene und/oder multiple Läsionen | Soll unter Antibiose erfolgen. Vollständige Nekroseabtragung und plastische Deckung zeigen hohe Abheilungsraten (>85 %). |
Für eine Therapieunterbrechung (Drug Holiday) der Antiresorptiva gibt es keine eindeutige Empfehlung. Ob eine Pausierung möglich ist, sollte stets interdisziplinär mit dem Verordner abgestimmt werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie vor Beginn einer antiresorptiven Therapie (insbesondere bei onkologischer Indikation) immer eine zahnärztliche Fokussuche durch. Verzichten Sie auf die Bestimmung von CTX-Werten zur Risikoeinschätzung, da diese laut Leitlinie keine ausreichende Evidenz bieten.