Rotes Bein: Leitlinie Differentialdiagnose (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose Erysipel am Bein ist in bis zu 31 % der Fälle eine Fehldiagnose, was häufig zu unnötigen Antibiotikatherapien führt.
- •Fieber, Frösteln und Unwohlsein vor oder mit dem Erythem sind starke klinische Hinweise auf ein echtes Erysipel.
- •Zur Abgrenzung zwischen Erysipel und begrenzter Phlegmone eignen sich CRP (Cut-off ≥ 3,27 mg/dl) und die Leukozytenzahl.
- •Häufige tatsächliche Ursachen für ein rotes Bein sind Ekzeme, Stauungsdermatitis und Lymphödeme.
- •Bei Gichtverdacht kann eine probatorische Therapie mit Colchizin die Diagnose klinisch bestätigen.
Hintergrund
Die Differentialdiagnose einer Rötung am Unterschenkel (das "rote Bein") stellt klinisch oft eine Herausforderung dar. Häufig wird vorschnell die Diagnose "Erysipel" gestellt. Daten zeigen, dass bei bis zu 31 % der Patientinnen und Patienten in der Notaufnahme eine Fehldiagnose erfolgt. Dies führt in 92 % der fehldiagnostizierten Fälle zu einer unnötigen Antibiotikatherapie und in 85 % zu vermeidbaren Krankenhauseinweisungen. Häufige tatsächliche Diagnosen sind Ekzeme, Lymphödeme und die Stauungsdermatitis.
Erysipel und bakterielle Infektionen
Ein initiales, mit oder vor dem Erythem aufgetretenes Fieber, Frösteln und Unwohlsein ist fast immer ein Zeichen für ein Erysipel und sollte gezielt erfragt werden. Zur Differenzierung zwischen Erysipel und begrenzter Phlegmone haben sich das CRP und die Leukozytenzahl bewährt (ein CRP-Wert ≥ 3,27 mg/dl spricht mit 75 % Sensitivität und 73,2 % Spezifität für ein Erysipel).
| Diagnose | Klinisches Bild | Begleitsymptome |
|---|---|---|
| Klassisches Erysipel | Hellrot "flammende", glänzende Oberfläche, scharf begrenzt | Fieber, Frösteln, Unwohlsein |
| Kompliziertes Erysipel | Bullös, hämorrhagisch und/oder nekrotisch | Wie klassisches Erysipel |
| Phlegmone | Dunkle/livide Farbe, matte Oberfläche, unscharfe Begrenzung, schmerzhaftes teigiges Ödem um Wunde | Hohes Fieber, schlechter AZ, Lymphknotenschwellung (können initial fehlen) |
| Nekrotisierende Fasziitis (Typ 2) | Unscharf begrenzt, Ödem | Vernichtungsschmerz (hohe Letalität!) |
Stauungsdermatitis und Beinvenenthrombose
Bei Verdacht auf venöse Ursachen steht die apparative Diagnostik im Vordergrund:
- Hochauflösende B-Bild Sonographie (ab 12 MHz): Nachweis von Veränderungen umgebender Strukturen (z.B. Ödem).
- Duplexsonographie: Darstellung veränderter Strömungsverhältnisse und zugrundeliegender Pathologien (Reflux, Verschluss tiefer Beinvenen).
- Digitale Photophlethysmographie (DPPG): Optische Messung der Wiederauffüllzeit der Venen für eine erweiterte Venendiagnostik.
- Angio-CT / Angio-MRT: Bei Bedarf zum Thrombosenachweis.
Gicht
Bei Verdacht auf einen akuten Gichtanfall kann die Gelenksonographie (Sensitivität 83 %, Spezifität 76 %) helfen. Zudem kann eine probatorische Therapie die Diagnose sichern:
| Stufe | Therapie (Colchizin) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Initial (im Anfall) | 1,5 mg | |
| Nach 1 Stunde | 1,0 mg | |
| Erhaltung | 1,0 mg / Tag über 4 Tage | Besserung bestätigt die Verdachtsdiagnose |
Kontaktekzeme
Bei der Beurteilung von Ekzemen am Unterschenkel sind folgende Aspekte zu beachten:
- Bei Erythemen mit randbetonter Schuppung muss differentialdiagnostisch an eine Tinea gedacht werden.
- Verändern sich Ekzemveränderungen unter Glukokortikoidanwendung nicht wie erwartet, sollte eine Typ-IV-Allergie auf Glukokortikoide in Betracht gezogen werden.
- Die Anamnese bezüglich bekannter Typ-IV-Allergien (Allergiepass) ist obligat.
💡Praxis-Tipp
Fragen Sie bei einem roten Bein immer gezielt nach initialem Fieber oder Frösteln. Fehlen diese Allgemeinsymptome, hinterfragen Sie die Diagnose Erysipel kritisch, um unnötige Antibiotikagaben zu vermeiden.