Gastrointestinale Blutung: S2k-Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Bei hämodynamischer Instabilität steht die Kreislaufstabilisierung mit Kristalloiden vor der Endoskopie.
• Es gilt eine restriktive Transfusionsstrategie mit einem Ziel-Hb von 7-9 g/dl (Ausnahme: massiver Schock).
• Bei nicht-variköser oberer GI-Blutung soll präendoskopisch ein PPI-Bolus (80 mg i.v.) verabreicht werden.
• Bei Verdacht auf Varizenblutung müssen sofort Vasokonstriktoren und Antibiotika i.v. gegeben werden.
• Die Notfallendoskopie soll bei hämorrhagischem Schock oder Varizenblutung innerhalb von 12 Stunden erfolgen.

Hintergrund

Die gastrointestinale Blutung (GIB) erfordert ein differenziertes Vorgehen von der initialen Risikoeinschätzung bis zur endoskopischen Therapie. Die initiale Einschätzung umfasst Anamnese (Begleitsymptome, Medikation wie Antikoagulantien/NSAR), körperliche Untersuchung (inkl. digital-rektaler Untersuchung) und Vitalparameter.

• Starke Empfehlung: Bestimmung des Hämoglobinwerts bei vermuteter GIB.
• Offene Empfehlung: Point-of-care-Diagnostik inkl. Laktatbestimmung (Laktat >5 mmol/l zeigt ein erhöhtes Letalitätsrisiko an).

Risikostratifizierung

Zur präendoskopischen Risikostratifizierung bei nicht-variköser oberer GIB kann der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score (mGBS) herangezogen werden. Der Rockall-Score soll präendoskopisch nicht verwendet werden.

mGBS-Kriterium	Ausprägung	Punkte
Herzfrequenz	≥ 100 /min	1
Systolischer RR	100–109 mmHg	1
Systolischer RR	90–99 mmHg	2
Systolischer RR	< 90 mmHg	3
Harnstoff	18,2–22,3 mg/dl	2
Harnstoff	22,4–27,9 mg/dl	3
Harnstoff	28–69,9 mg/dl	4
Harnstoff	≥ 70 mg/dl	6
Hämoglobin (Männer)	12–12,9 g/dl	1
Hämoglobin (Männer)	10–11,9 g/dl	3
Hämoglobin (Männer)	< 10 g/dl	6
Hämoglobin (Frauen)	10–11,9 g/dl	3
Hämoglobin (Frauen)	< 10 g/dl	6

Patienten mit einem mGBS von 0–1 (Niedrigrisiko) können einer ambulanten Gastroskopie zugeführt werden.

Volumen- und Transfusionsmanagement

Bei hämodynamischer Instabilität steht die Kreislaufstabilisierung vor der Endoskopie.

• Starke Empfehlung: Unverzüglicher Volumenersatz mittels kristalloider Lösungen.
• Starke Empfehlung: Restriktive Transfusionsstrategie. Allogene Erythrozytenkonzentrate sollen gegeben werden, um den Hb-Wert zwischen 7 bis 9 g/dl zu stabilisieren.
• Empfehlung: Bei Hb > 10 g/dl ohne anämische Hypoxie keine Transfusion.
• Bei massiver Blutung und hämorrhagischem Schock Transfusion nach klinischer Einschätzung.

Medikamentöse Therapie

Nicht-variköse obere GIB

• Starke Empfehlung: Protonenpumpenhemmer (PPI) als i.v. Bolusgabe (z.B. Pantoprazol 80 mg i.v.) präendoskopisch.
• Empfehlung: Fortsetzung der PPI-Gabe i.v. (wiederholte Boli oder Perfusor) bis zur Endoskopie.

Variköse obere GIB

• Starke Empfehlung: Intravenöse Therapie mit einem Vasokonstriktor noch vor der Endoskopie beginnen und für 3-5 Tage fortsetzen.
• Starke Empfehlung: Intravenöse Antibiotika-Therapie (z.B. Ceftriaxon) vor der Endoskopie beginnen und für 5-7 Tage fortsetzen.

Wirkstoff	Initiale Dosis (Bolus)	Erhaltungsdosis
Terlipressin	2 mg i.v.	1 mg alle 6h i.v. für 5 Tage
Somatostatin	250 µg i.v.	250 µg/h i.v. für 5 Tage
Octreotid	50 µg i.v.	25 µg/h i.v. für 5 Tage

Prokinetika

• Empfehlung: Bei vermuteter schwerer oberer GIB sollte Erythromycin (250 mg i.v. als Kurzinfusion) 30-120 Minuten vor der Endoskopie gegeben werden, um die Beurteilbarkeit zu verbessern.

Zeitpunkt der Endoskopie

Blutungstyp & Klinik	Empfohlener Zeitpunkt
Obere GIB + hämorrhagischer Schock	< 12 Stunden (nach Kreislaufstabilisierung)
Obere GIB + Hochrisiko	< 24 Stunden
Obere GIB + hämodynamisch stabil	< 72 Stunden (frühelektiv)
Variköse GIB	< 12 Stunden (bei Instabilität frühestmöglich)
Untere GIB + hämorrhagischer Schock	< 12 Stunden (erst ÖGD, dann Koloskopie)

Hinweis: Bei Hämatochezie mit hämodynamischer Instabilität sollte vor der Koloskopie eine Gastroskopie zum Ausschluss einer oberen GIB erfolgen.

Gerinnungsmanagement und Antikoagulation

Eine notwendige endoskopische Intervention soll unabhängig von vorliegenden Laborwerten begonnen werden.

• Starke Empfehlung: Bei akuter Blutung Antikoagulation bis zur Notfall-Endoskopie aussetzen.
• Starke Empfehlung: DOAKs sollen bei vital bedrohlicher Blutung mit PPSB oder aPPSB antagonisiert werden (oder mit spezifischen Inhibitoren wie Idarucizumab).
• Starke Empfehlung: Bei primär erfolgreicher endoskopischer Blutstillung soll keine Antagonisierung erfolgen.
• Empfehlung: Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) zur Primärprophylaxe periinterventionell pausieren. Bei Sekundärprophylaxe (z.B. Stents) nach Blutstillung so rasch wie möglich wiederaufnehmen.

Praxis-Tipp

Geben Sie bei Verdacht auf eine schwere obere GI-Blutung 30-120 Minuten vor der Endoskopie 250 mg Erythromycin i.v. als Kurzinfusion. Dies fördert die Magenentleerung und verbessert die endoskopischen Sichtverhältnisse erheblich.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss bei einer gastrointestinalen Blutung transfundiert werden?

Es gilt eine restriktive Transfusionsstrategie: Transfundiert wird bei einem Hb-Wert < 7 g/dl, der Ziel-Hb liegt bei 7-9 g/dl. Bei massiver Blutung im Schock kann nach klinischer Einschätzung transfundiert werden.

Welcher Score eignet sich zur Risikostratifizierung der oberen GI-Blutung?

Der (modifizierte) Glasgow-Blatchford-Score (mGBS) wird empfohlen. Patienten mit 0-1 Punkten können ambulant endoskopiert werden. Der Rockall-Score sollte präendoskopisch nicht verwendet werden.

Soll die Antikoagulation vor der Notfallendoskopie antagonisiert werden?

Nur bei vital bedrohlicher Blutung (z.B. DOAKs mit PPSB antagonisieren). Bei primär erfolgreicher endoskopischer Blutstillung ist keine Antagonisierung erforderlich.

Wie wird eine akute Varizenblutung medikamentös anbehandelt?

Noch vor der Endoskopie muss mit Vasokonstriktoren (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) und einer intravenösen Antibiotikatherapie (z.B. Ceftriaxon) begonnen werden.

Wann muss die Endoskopie bei einer unteren GI-Blutung im Schock erfolgen?

Innerhalb von 12 Stunden. Zuvor sollte jedoch eine Gastroskopie erfolgen, um eine massive obere GI-Blutung als Ursache der Hämatochezie auszuschließen.