Hereditäre hypophosphatämische Rachitis: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Hereditäre hypophosphatämische Rachitiden werden in FGF-23-vermittelte und nicht-FGF-23-vermittelte Formen unterteilt.
- •Die häufigste Form ist die X-chromosomale dominante hypophosphatämische Rachitis (XLH) durch PHEX-Mutationen.
- •Für Kinder ab dem 2. Lebensjahr mit XLH steht die gezielte Antikörpertherapie mit Burosumab zur Verfügung.
- •Die konventionelle Therapie besteht aus elementarem Phosphor und aktiven Vitamin-D-Derivaten.
- •Ziel der konventionellen Therapie ist die Normalisierung der Alkalischen Phosphatase (AP), nicht des Serumphosphats.
Hintergrund
Hereditäre hypophosphatämische Rachitiden werden grundlegend in FGF-23-vermittelte und nicht-FGF-23-vermittelte Formen unterteilt. Bei FGF-23-vermittelten Formen hemmt das erhöhte FGF-23 die tubuläre Phosphatrückresorption an der Niere.
Die häufigste Form ist die X-chromosomale dominante hypophosphatämische Rachitis (XLH), auch "Phosphatdiabetes" genannt, welche auf Mutationen im PHEX-Gen basiert. Allen Formen gemeinsam ist eine Hypophosphatämie, ein vermindertes tubuläres Transportmaximum für Phosphat (TmP/GFR) und inadäquat normale 1,25(OH)2D-Serumspiegel (Ausnahme: hereditäre hypophosphatämische Rachitis mit Hyperkalziurie, HHRH).
Leitsymptome
Die Manifestation erfolgt meist zwischen dem 12. und 24. Lebensmonat. Typische Symptome sind:
- Breitbeiniges, watschelndes Gangbild oder verspätetes freies Laufen
- Kleinwuchs und rachitische Skelettveränderungen
- Genua vara (bei späterer Manifestation auch Genua valga)
- Knochenschmerzen bei Belastung
- Gestörte Zahnentwicklung mit Zahnwurzelabszessen (bei PHEX-assoziierten Formen)
Diagnostik
Die Diagnostik umfasst Labor, Bildgebung und Genetik. Bei Erstdiagnostik muss ein renales Fanconi-Syndrom ausgeschlossen werden.
| Diagnostik-Säule | Parameter / Maßnahmen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Labor | AP, S-Ca, S-Phosphat, S-Kreatinin, U-Phosphat, U-Kreatinin, Ca/Krea-Quotient, TRP oder TmP/GFR, PTH, 25-OHD, 1,25(OH)2D | Altersabhängigkeit der Normalwerte (AP, S-Phosphat, U-Ca/Krea) zwingend beachten! |
| Speziallabor | FGF-23 (EDTA-Plasma) | Bestimmung vor Therapiebeginn (steigt unter Therapie an) |
| Bildgebung | Röntgen Hand links, Ultraschall Nieren | Für Schweregrad nach Thacher-Score zusätzlich Röntgen Knie links |
| Genetik | Molekulargenetische Untersuchung | Empfohlen zur Therapieplanung; bei negativer Genetik im späteren Alter Tumor-induzierte Osteomalazie (TIO) ausschließen |
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Form und dem Alter der Patienten.
1. Gezielte Antikörpertherapie (XLH)
Für Kinder ab dem 2. Lebensjahr und Jugendliche in der Skelettwachstumsphase mit gesicherter XLH (PHEX-Mutation/pos. Familienanamnese) und radiologischem Rachitis-Nachweis.
| Wirkstoff | Dosis | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Burosumab (FGF23-Antikörper) | Start: 0,8 mg/kg KG alle 14 Tage s.c. (Maximaldosis: 90 mg bzw. 2,0 mg/kg) | XLH ab dem 2. Lebensjahr | Phosphat und aktives Vitamin D mind. 7 Tage vor Start absetzen. Ziel: Phosphat im unteren Normbereich. |
2. Konventionelle Substitutionstherapie
Indiziert bei FGF-23-vermittelten Formen, XLH im 1. Lebensjahr und nicht-FGF-23-vermittelten Formen.
| Komponente | Dosis | Bemerkung |
|---|---|---|
| Elementarer Phosphor | 20-40 mg/kg/Tag (FGF-23-vermittelt) bzw. 20-100 mg/kg/Tag (nicht-FGF-23-vermittelt) | Auf mind. 5 Einzelgaben verteilen, einschleichend dosieren |
| Aktives Vitamin D | 1,25(OH)2D: 20-30 ng/kg/Tag ODER Alfacalcidol: 50 ng/kg/Tag | Nur bei FGF-23-vermittelten Formen zur Vermeidung eines sek. Hyperparathyreoidismus |
Therapieziele der konventionellen Therapie:
- Abfall bzw. Normalisierung der AP im 1. Therapiejahr
- Nicht die Normalisierung des Phosphatserumwertes!
- Reduktion der Beinfehlstellung (2 cm/Jahr) und Aufholwachstum nach 2-3 Jahren
Hinweis: Wachstumshormon (GH) ist keine zugelassene Option zur Verbesserung der Endgröße bei XLH.
Therapiekontrolle und Komplikationen
Unter konventioneller Therapie drohen Komplikationen wie Hyperkalziurie, Nephrokalzinose und Hyperparathyreoidismus.
| Intervall | Untersuchungen |
|---|---|
| 3-monatlich | Auxologie, PTH, AP, S-Phosphat, S-Calcium, Calcium/Kreatinin im Spontanurin |
| 6-12-monatlich | Sonographie des Nierenparenchyms |
| Bei Bedarf | Röntgenkontrolle (Knochenmineralisation, Beinachsen) |
Zeigt sich nach 2-3 Jahren medikamentöser Therapie keine Besserung der Achsenfehlstellungen, ist eine chirurgische Intervention (z.B. temporäre Einlage von Eight-Plates zur Wachstumslenkung) zu erwägen.
💡Praxis-Tipp
Beachten Sie bei der Labordiagnostik zwingend die Altersabhängigkeit der Normalwerte für Alkalische Phosphatase (AP) und Serumphosphat. Bestimmen Sie den FGF-23-Wert immer vor Beginn einer medikamentösen Therapie, da dieser unter Behandlung ansteigt.