Dyslipidämie-Leitlinie 2016 (CCS): Diagnostik & Therapie
📋Auf einen Blick
- •Ein systematisches Lipid-Screening wird für Männer und Frauen ab 40 Jahren empfohlen und kann in der Regel nicht-nüchtern erfolgen.
- •Das primäre Therapieziel ist ein LDL-Cholesterin < 2,0 mmol/l oder eine Reduktion um > 50 %.
- •Statine sind unabhängig vom Risikoscore indiziert bei klinischer Atherosklerose, Bauchaortenaneurysma, Diabetes, chronischer Nierenerkrankung und LDL-C ≥ 5,0 mmol/l.
- •Ezetimib ist die Therapie der zweiten Wahl, wenn LDL-Ziele unter maximal tolerierter Statin-Dosis nicht erreicht werden.
- •Omega-3-Nahrungsergänzungsmittel werden zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nicht empfohlen.
Hintergrund
Die kanadische Leitlinie (CCS 2016) empfiehlt ein systematisches Lipid-Screening zur kardiovaskulären Risikoeinschätzung. Das Screening sollte bei Männern und Frauen ab 40 Jahren (oder bei postmenopausalen Frauen) alle 5 Jahre erfolgen. Bei Vorliegen spezifischer Risikofaktoren (z. B. Atherosklerose, Diabetes, Hypertonie, Rauchen, chronische Nierenerkrankung) erfolgt das Screening altersunabhängig.
Wichtig: Die Blutentnahme kann in der Regel nicht-nüchtern erfolgen. Eine Nüchtern-Messung wird nur empfohlen, wenn in der Vorgeschichte Triglyceridwerte > 4,5 mmol/l bekannt sind.
Risikostratifizierung
Zur primärpräventiven Risikoeinschätzung wird der modifizierte Framingham Risk Score (FRS) oder das Cardiovascular Life Expectancy Model (CLEM) empfohlen.
| Risiko-Kategorie | FRS (10-Jahres-Risiko) | Screening-Intervall |
|---|---|---|
| Niedrig | < 10 % | Alle 5 Jahre (bei FRS < 5 %) oder jährlich (bei FRS ≥ 5 %) |
| Intermediär | 10 - 19 % | Jährlich |
| Hoch | ≥ 20 % | Jährlich |
Hinweis: Bei asymptomatischen Patienten mit intermediärem Risiko (FRS 10-20 %) und unklarer Therapieentscheidung kann ein Coronary Artery Calcium (CAC) Scoring erwogen werden.
Indikationen für eine Statin-Therapie
Statine stellen die medikamentöse Therapie der ersten Wahl dar. Die Indikation richtet sich nach Vorerkrankungen und dem kardiovaskulären Risiko.
Primäre Statin-Indikationen (High-Risk Conditions)
Bei folgenden Konstellationen wird immer eine Statin-Therapie empfohlen, unabhängig vom FRS:
- Klinische Atherosklerose (Myokardinfarkt, ACS, stabile Angina, Schlaganfall, TIA, pAVK)
- Bauchaortenaneurysma (> 3,0 cm oder Z.n. OP)
- Diabetes mellitus (Alter ≥ 40 Jahre ODER > 15 Jahre Krankheitsdauer bei Alter ≥ 30 Jahre ODER mikrovaskuläre Komplikationen)
- Chronische Nierenerkrankung (CKD) (Alter ≥ 50 Jahre UND eGFR < 60 ml/min/1,73m² oder Albumin-Kreatinin-Quotient > 3 mg/mmol)
- LDL-C ≥ 5,0 mmol/l (z. B. familiäre Hypercholesterinämie)
Primärprävention nach Risikoklasse
| Risikoklasse | FRS | Therapie-Empfehlung |
|---|---|---|
| Niedrig | < 10 % | Keine Statin-Therapie |
| Intermediär | 10 - 19 % | Statin indiziert, wenn: LDL-C ≥ 3,5 mmol/l ODER Non-HDL-C ≥ 4,3 mmol/l ODER Apo B ≥ 1,2 g/l ODER Männer ≥ 50 / Frauen ≥ 60 mit ≥ 1 weiteren Risikofaktor |
| Hoch | ≥ 20 % | Statin-Therapie indiziert |
Therapieziele
Die Leitlinie empfiehlt einen Treat-to-Target-Ansatz. Das primäre Ziel ist die Senkung des LDL-Cholesterins.
| Parameter | Primäres Ziel | Alternatives Ziel |
|---|---|---|
| LDL-C | < 2,0 mmol/l ODER > 50 % Reduktion | < 1,8 mmol/l (erwägen bei kürzlichem ACS) |
| Non-HDL-C | < 2,6 mmol/l | - |
| Apo B | < 0,8 g/l | - |
Medikamentöse Stufentherapie
Wenn die Therapieziele mit der maximal tolerierten Statin-Dosis nicht erreicht werden, kommen weitere Wirkstoffe zum Einsatz.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Statine | Therapie der ersten Wahl für alle Indikationen. |
| 2 | Ezetimib | Zweite Wahl bei klinischer CVD, wenn LDL-Ziele unter Statinen nicht erreicht werden. |
| 3 | PCSK9-Inhibitoren | Erwägen bei familiärer Hypercholesterinämie oder ASCVD, wenn Ziele trotz Statin + Ezetimib verfehlt werden. |
| Alternativ | Gallensäurebinder | Erwägen bei Hochrisikopatienten, die nicht im Zielbereich sind. |
Wichtig: Niacin und Fibrate sollen nicht zusätzlich zu Statinen zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse gegeben werden, wenn die LDL-Ziele bereits erreicht sind.
Lebensstil und Ernährung
Gesundheitsverhalten bleibt ein Grundpfeiler der Risikoreduktion.
- Ernährung: Empfohlen werden die mediterrane Diät, die DASH-Diät oder die Portfolio-Diät. Gesättigte Fettsäuren sollen durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren ersetzt werden. Transfette sind zu meiden.
- Bewegung: Mindestens 150 Minuten pro Woche aerobe körperliche Aktivität (moderat bis intensiv) in Einheiten von mindestens 10 Minuten.
- Rauchen: Striktes Anraten zur Raucherentwöhnung.
- Supplemente: Omega-3-Nahrungsergänzungsmittel werden zur Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen ausdrücklich nicht empfohlen.
Monitoring
- Transaminasen (ALT) sollten innerhalb der ersten 3 Monate nach Therapiebeginn kontrolliert werden.
- Kreatinkinase (CK) nur bei Auftreten von Myalgien bestimmen.
- Routinemäßige Folgebestimmungen von ALT oder CK sind danach nicht erforderlich.
💡Praxis-Tipp
Lipidprofile können bei den meisten Patienten nicht-nüchtern abgenommen werden. Bestimmen Sie Transaminasen nur einmalig in den ersten 3 Monaten nach Statin-Start; routinemäßige CK- oder Leberwertkontrollen sind bei asymptomatischen Patienten danach nicht nötig.