Dyslipidämie: Leitlinie zur Therapie (CCS 2022)
📋Auf einen Blick
- •Ein Lipid-Screening kann nicht-nüchtern erfolgen; bei Triglyceriden >1,5 mmol/L sind Non-HDL-C oder ApoB dem LDL-C vorzuziehen.
- •Lipoprotein(a) sollte bei jedem Patienten einmal im Leben bei der initialen Lipiduntersuchung bestimmt werden.
- •Eine Statin-Therapie ist primär indiziert bei ASCVD, Diabetes (meist ab 40 J.), CKD (ab 50 J.) oder LDL-C ≥5,0 mmol/L.
- •Bei Sekundärprävention und LDL-C ≥1,8 mmol/L unter maximaler Statin-Dosis wird eine Intensivierung mit Ezetimib und/oder PCSK9-Inhibitoren empfohlen.
- •Icosapent-Ethyl (IPE) wird bei ASCVD oder Diabetes mit Risikofaktoren und Triglyceriden von 1,5-5,6 mmol/L empfohlen.
Hintergrund
Die Leitlinie der Canadian Cardiovascular Society (CCS) von 2022 bietet praxisnahe Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Dyslipidämie. Ziel ist die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (CVD) durch Risikostratifizierung und zielgerichtete medikamentöse sowie nicht-medikamentöse Maßnahmen.
Screening und Diagnostik
Ein umfassendes Lipid-Screening ist die Basis der Risikobewertung.
- Nicht-nüchternes Screening: Wird für die meisten Erwachsenen empfohlen.
- Bevorzugte Parameter: Bei Triglyceriden >1,5 mmol/L sollten Non-HDL-C oder ApoB anstelle des LDL-C verwendet werden (Starke Empfehlung).
- Nüchtern-Screening: Nur empfohlen bei einer bekannten Historie von Triglyceriden >4,5 mmol/L.
- Lipoprotein(a): Sollte einmal im Leben bei der initialen Untersuchung gemessen werden. Werte ≥50 mg/dL (≥100 nmol/L) erfordern eine intensivere Lebensstilmodifikation.
- Coronary Artery Calcium (CAC): Kann bei asymptomatischen Erwachsenen (≥40 Jahre) mit intermediärem Risiko (FRS 10-20%) zur Entscheidungsfindung erwogen werden.
Risikobewertung und Statin-Indikationen
Eine kardiovaskuläre Risikobewertung mittels Framingham Risk Score (FRS) oder CLEM sollte bei Männern und Frauen zwischen 40 und 75 Jahren alle 5 Jahre erfolgen.
Für folgende Hochrisiko-Konstellationen ist eine Statin-Therapie primär indiziert:
| Indikation | Kriterien |
|---|---|
| Extreme Lipidwerte | LDL-C ≥5,0 mmol/L (oder ApoB ≥1,45 g/L oder Non-HDL-C ≥5,8 mmol/L) |
| Klinische Atherosklerose (ASCVD) | Z.n. Myokardinfarkt, ACS, stabile Angina, pAVK (ABI <0,9), Stroke/TIA, Bauchaortenaneurysma >3,0 cm |
| Diabetes mellitus | Alter ≥40 Jahre ODER ≥30 Jahre mit >15 Jahren DM-Dauer ODER mikrovaskuläre Erkrankung |
| Chronische Nierenerkrankung (CKD) | Alter ≥50 Jahre UND eGFR <60 mL/min/1,73 m² oder ACR >3 mg/mmol |
Medikamentöse Therapie
Für alle Patienten mit sekundärer CVD-Prävention wird eine High-Intensity-Statin-Therapie empfohlen. Wird diese nicht toleriert, ist die maximal tolerierte Dosis einzusetzen.
| Wirkstoffklasse | Wirkstoffe | Dosierungsempfehlung |
|---|---|---|
| Statine | Atorvastatin | 10-80 mg täglich |
| Rosuvastatin | 5-40 mg täglich | |
| Simvastatin | 10-40 mg täglich | |
| Cholesterinabsorptionshemmer | Ezetimib | 10 mg täglich |
| PCSK9-Inhibitoren | Alirocumab | 75-150 mg s.c. alle 2 Wochen |
| Evolocumab | 140 mg s.c. alle 2 Wochen | |
| EPA | Icosapent-Ethyl | 2 g BID zu den Mahlzeiten |
Nicht-Statin-Therapien und Intensivierung
Wenn die LDL-C-Ziele unter der maximal tolerierten Statin-Dosis nicht erreicht werden, ist eine Intensivierung indiziert:
- Sekundärprävention: Bleibt das LDL-C ≥1,8 mmol/L (oder Non-HDL-C ≥2,4 mmol/L, ApoB ≥0,7 g/L), wird die Zugabe von Ezetimib und/oder einem PCSK9-Inhibitor empfohlen (Starke Empfehlung).
- Icosapent-Ethyl (IPE): Empfohlen zur Reduktion von CV-Ereignissen bei Patienten mit ASCVD oder Diabetes plus ≥1 Risikofaktor, wenn die Nüchtern-Triglyceride trotz Statintherapie bei 1,5-5,6 mmol/L liegen.
- Fibrate und Niacin: Sollen nicht mit Statinen kombiniert werden, wenn die LDL-C-Ziele bereits erreicht sind.
- Omega-3-Supplemente (OTC): Rezeptfreie Omega-3-Nahrungsergänzungsmittel werden zur Reduktion des CVD-Risikos nicht empfohlen.
Lebensstilmodifikationen
Gesundheitsverhalten bleibt der Grundpfeiler der Prävention:
- Ernährung: Ein mediterranes Ernährungsmuster wird stark empfohlen.
- Bewegung: Mindestens 150 Minuten moderate bis intensive aerobe Aktivität pro Woche.
- Rauchen: Striktes Anraten zur Raucherentwöhnung.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie Lipoprotein(a) einmalig im Leben jedes Patienten. Verlassen Sie sich bei Triglyceriden >1,5 mmol/L auf Non-HDL-C oder ApoB anstatt auf das klassische LDL-C.