Herzinsuffizienz-Leitlinie 2021 (CCS/CHFS Pocket Guide)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik der Herzinsuffizienz stützt sich maßgeblich auf natriuretische Peptide (BNP/NT-proBNP), wobei alters- und situationsabhängige Cut-offs gelten.
- •Die HFrEF-Basistherapie umfasst ARNI/ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitoren, die zügig auf Zieldosen hochtitriert werden sollten.
- •Bei der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf einen ARNI muss zwingend eine Auswaschphase von mindestens 36 Stunden eingehalten werden.
- •Das Akutmanagement (AHF) fokussiert sich auf Volumeneinschätzung und intravenöse Schleifendiuretika, ggf. ergänzt durch Thiazide bei Diuretika-Resistenz.
Hintergrund
Die Leitlinie der Canadian Cardiovascular Society (CCS) und der Canadian Heart Failure Society (CHFS) aus dem Jahr 2021 bietet einen praxisorientierten Ansatz zur Diagnose und Behandlung der Herzinsuffizienz (HF). Sie umfasst sowohl die chronische als auch die akute Herzinsuffizienz und integriert moderne Substanzklassen wie SGLT2-Inhibitoren und ARNI in die Standardtherapie.
Diagnostik und Assessment
Die Diagnose stützt sich auf klinische Symptome, Risikofaktoren, EKG, Bildgebung (Röntgen-Thorax, Echokardiografie) und Biomarker. Ein reduziertes LVEF (≤ 40%) definiert die HFrEF, während ein LVEF ≥ 50% bei entsprechenden Symptomen auf eine HFpEF hindeutet.
Natriuretische Peptide (Cut-offs bei Verdacht auf akute HF):
| Biomarker | HF unwahrscheinlich | HF möglich (andere Ursachen prüfen) | HF wahrscheinlich |
|---|---|---|---|
| BNP | < 100 pg/ml | 100-400 pg/ml | > 400 pg/ml |
| NT-proBNP (Alter 50-75) | < 300 pg/ml | 300-900 pg/ml | > 900 pg/ml |
| NT-proBNP (Alter > 75) | < 300 pg/ml | 300-1800 pg/ml | > 1800 pg/ml |
Anmerkung: Im ambulanten Setting gelten niedrigere Cut-offs (NT-proBNP > 125 pg/ml, BNP > 50 pg/ml), um eine frühzeitige leitliniengerechte Therapie zu ermöglichen.
Pharmakotherapie bei HFrEF (LVEF ≤ 40%)
Die Standardtherapie sollte so schnell wie möglich initiiert und alle 2-4 Wochen bis zur Zieldosis (oder maximal tolerierten Dosis) über einen Zeitraum von 3-6 Monaten hochtitriert werden.
| Wirkstoffklasse | Medikament | Startdosis | Zieldosis |
|---|---|---|---|
| ARNI | Sacubitril-Valsartan | 50-100 mg BID | 200 mg BID |
| ACE-Hemmer | Enalapril | 1,25-2,5 mg BID | 10 mg BID (20 mg BID bei NYHA IV) |
| ACE-Hemmer | Ramipril | 1,25-2,5 mg BID | 5 mg BID |
| ARB | Valsartan | 40 mg BID | 160 mg BID |
| Betablocker | Bisoprolol | 1,25 mg QD | 10 mg QD |
| Betablocker | Carvedilol | 3,125 mg BID | 25 mg BID (50 mg BID bei >85 kg) |
| MRA | Spironolacton | 12,5 mg QD | 25-50 mg QD |
| SGLT2-Inhibitor | Dapagliflozin | 10 mg QD | 10 mg QD |
| SGLT2-Inhibitor | Empagliflozin | 10 mg QD | 10-25 mg QD |
Umstellung von ACE-Hemmer/ARB auf ARNI
- Von ACE-Hemmer: ACE-Hemmer absetzen, mindestens 36 Stunden nach der letzten Dosis warten (Gefahr des Angioödems), dann ARNI starten.
- Von ARB: ARB absetzen, keine Auswaschphase nötig, ARNI starten, wenn die nächste ARB-Dosis fällig wäre.
Erweiterte medikamentöse Therapie bei HFrEF
Bei persistierenden Symptomen (NYHA II-IV) trotz optimierter Basistherapie können weitere Substanzen evaluiert werden:
| Wirkstoff | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Ivabradin | Sinusrhythmus, HF ≥ 70 bpm | Vermeiden bei SBP < 100 mmHg oder symptomatischer Hypotonie |
| Vericiguat | Verschlechterung der HF, Hospitalisierung in den letzten 6 Monaten | Nicht mit Nitraten kombinieren |
| Hydralazin/ISDN | Intoleranz gegenüber ARNI/ACEi/ARB oder bei schwarzen Patienten | Vermeiden bei symptomatischer Hypotonie |
| Digoxin | Hohe Symptomlast oder Vorhofflimmern mit schlechter Frequenzkontrolle | Enge therapeutische Breite, Toxizitätsrisiko |
Akute Herzinsuffizienz (AHF)
Das primäre Ziel ist die Etablierung einer Euvolämie und die Linderung der Symptome bei gleichzeitiger Optimierung der evidenzbasierten Therapie.
Diuretika-Stufenschema (Schleifendiuretika i.v.):
| Maßnahme | Dosierung / Vorgehen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Initialtherapie | Furosemid 20-80 mg Bolus ODER Infusion 5-20 mg/h | Ziel: O2-Sättigung ≥ 92% |
| Reevaluation | Gewicht und Urinausscheidung nach 24h prüfen | Ziel: 3-5 L Urin, 0,5-1,5 kg Gewichtsverlust |
| Eskalation | Dosis um ca. 50% erhöhen ODER Metolazon 1,25-5 mg ergänzen | Bei Gewichtsverlust < 0,5 kg oder < 3 L Urin/Tag |
Kriterien für eine Entlassung aus der Notaufnahme:
- Klinischer Status: NYHA II (signifikante Besserung)
- O2-Sättigung (Raumluft): ≥ 92%
- Blutdruck: > 100 mmHg (oder ähnlich dem Ausgangswert)
- Herzfrequenz: < 90 bpm
- Atemfrequenz: ≤ 20 Atemzüge/Minute
Indikation zur Gerätetherapie (ICD/CRT)
Eine Überweisung zur Evaluation eines ICD oder CRT sollte erwogen werden, wenn der Patient seit mindestens 3 Monaten unter optimaler medikamentöser Therapie steht und die LVEF weiterhin ≤ 35% beträgt. Für eine zusätzliche CRT-Indikation muss das EKG einen Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer > 130 ms und Linksschenkelblock-Morphologie (LBBB) aufweisen, gepaart mit NYHA II-IV Symptomen.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf Sacubitril/Valsartan (ARNI) zwingend auf die 36-stündige Auswaschphase, um lebensbedrohliche Angioödeme zu vermeiden. Bei einer Umstellung von einem ARB kann nahtlos gewechselt werden.