Chronische Nierenerkrankung bei Diabetes (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Screening mittels Urin-ACR und eGFR: Bei Typ-2-Diabetes ab Diagnose, bei Typ-1-Diabetes nach 5 Jahren (jährlich).
- •Diagnosekriterium: eGFR <60 mL/min/1.73 m² und/oder Urin-ACR ≥2,0 mg/mmol in 2 von 3 Proben über 3 Monate.
- •ACE-Hemmer oder ARBs sind bei Hypertonie oder Albuminurie indiziert, eine Kombinationstherapie (RAAS-Doppelblockade) ist kontraindiziert.
- •Kreatinin und Kalium müssen 1-2 Wochen nach Start oder Dosisanpassung einer RAAS-Blockade kontrolliert werden.
- •Bei akuten Erkrankungen mit Volumenmangel (Sick-Days) sollten RAAS-Blocker, Diuretika und NSAR pausiert werden.
Hintergrund
Die diabetische Nephropathie und andere Formen der chronischen Nierenerkrankung (CKD) treten bei bis zu der Hälfte aller Menschen mit Diabetes auf. Diabetes ist die häufigste Ursache für Nierenerkrankungen. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung verzögert die Progression bis hin zur Dialysepflichtigkeit.
Screening und Diagnose
Das Screening erfolgt mittels Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Spontanurin und der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR).
- Typ-2-Diabetes: Screening ab dem Zeitpunkt der Diagnose.
- Typ-1-Diabetes: Screening ab 5 Jahren nach Diagnosestellung.
- Intervall: Jährliche Wiederholung bei unauffälligen Befunden.
| Parameter | Grenzwert | Diagnostische Bedingung |
|---|---|---|
| eGFR | <60 mL/min/1.73 m² | Dauerhaft über >3 Monate |
| Urin-ACR | ≥2,0 mg/mmol | In mindestens 2 von 3 Proben über einen Zeitraum von 3 Monaten |
Therapieziele zur Progressionshemmung
Eine optimale Einstellung von Blutzucker und Blutdruck ist essenziell, um die Entwicklung und das Fortschreiten der CKD zu verlangsamen.
| Parameter | Zielwert | Evidenz |
|---|---|---|
| HbA1c | <7,0 % (für die meisten Patienten) | Grad A, Level 1A |
| Blutdruck | <130/80 mmHg | Grad A, Level 1A |
Medikamentöse Therapie
RAAS-Blockade
Erwachsene mit Diabetes, CKD und begleitender Hypertonie oder Albuminurie sollten einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) erhalten (Grad A, Level 1A für Typ 2; Grad D, Konsens für ARB bei Typ 1).
- Kontraindikation: Eine Kombination aus ACE-Hemmer, ARB oder direktem Renin-Inhibitor (DRI) darf nicht angewendet werden (Grad A, Level 1).
SGLT2-Inhibitoren
Bei Typ-2-Diabetes mit klinischer Herz-Kreislauf-Erkrankung, eGFR >30 mL/min/1.73 m² und verfehlten glykämischen Zielen kann ein SGLT2-Inhibitor mit nachgewiesenem renalen Nutzen erwogen werden:
- Empagliflozin (Grad B, Level 2)
- Canagliflozin (Grad C, Level 3)
Überwachung und Sick-Day-Management
Kontrolle unter RAAS-Blockade
Serum-Kalium und Kreatinin müssen zu folgenden Zeitpunkten kontrolliert werden (Grad D, Konsens):
- Vor Therapiebeginn (Baseline)
- 1 bis 2 Wochen nach Initiierung oder Dosissteigerung
- Während akuter Erkrankungen
Maßnahme bei Abweichungen: Steigt das Kreatinin um >30 % vom Ausgangswert oder tritt eine Hyperkaliämie auf, muss die Therapie überprüft und ggf. pausiert werden.
Sick-Day-Medikamente
Patienten sollten eine Liste mit Medikamenten erhalten, die bei akuten Erkrankungen (insbesondere bei Dehydratation durch Erbrechen oder Durchfall) pausiert werden müssen, um ein akutes Nierenversagen zu vermeiden:
| Medikamentenklasse | Risiko bei Volumenmangel |
|---|---|
| RAAS-Blocker (ACE-Hemmer, ARBs, DRI) | Verhindern die kompensatorische Vasokonstriktion des Vas efferens |
| Diuretika | Verstärken den intravasalen Volumenmangel |
| NSAR | Führen zur Vasokonstriktion des Vas afferens (verminderte Nierenperfusion) |
Indikationen zur fachärztlichen Überweisung
Eine Überweisung an einen Nephrologen wird in folgenden Situationen empfohlen (Grad D, Konsens):
- Chronischer, progredienter Verlust der Nierenfunktion
- Urin-ACR dauerhaft >60 mg/mmol
- eGFR <30 mL/min/1.73 m²
- Unfähigkeit, renoprotektive Therapien fortzuführen (z. B. wegen Hyperkaliämie oder Kreatininanstieg >30 % unter RAAS-Blockade)
- Zielblutdruck kann nicht erreicht werden
💡Praxis-Tipp
Kontrollieren Sie Kalium und Kreatinin standardmäßig 1 bis 2 Wochen nach jedem Start oder jeder Dosisanpassung eines ACE-Hemmers oder ARBs. Klären Sie Ihre Patienten aktiv über die Pausierung von RAAS-Blockern, Diuretika und NSAR an 'Sick-Days' (z. B. bei Gastroenteritis) auf.