Diabetisches Fußsyndrom: Leitlinie (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Ein interprofessioneller Ansatz (Blutzuckerkontrolle, Druckentlastung, Gefäßstatus, Wundversorgung) ist essenziell für die Heilung.
- •Nicht-infizierte neuropathische Fußulzera benötigen keine antibiotische Therapie.
- •Der Verlust der Schutzsensibilität (10-g-Monofilament) ist ein starker Prädiktor für Ulzera und Amputationen.
- •Für die routinemäßige Wundversorgung gibt es keine Evidenz für spezifische oder antimikrobielle Wundauflagen.
- •Tiefe Gewebekulturen nach einem Debridement sind zuverlässiger als oberflächliche Wundabstriche.
Hintergrund
Fußkomplikationen sind eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Menschen mit Diabetes. Patienten mit peripherer Neuropathie und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) haben ein hohes Risiko für Fußulzera und Infektionen, die zu Amputationen der unteren Extremitäten führen können. Präventive Maßnahmen, Aufklärung und eine frühzeitige, aggressive Behandlung sind entscheidende Komponenten der Diabetesversorgung.
Risikobewertung und Diagnostik
Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von Fußulzera gehören periphere Neuropathie, frühere Ulzera oder Amputationen, strukturelle Deformitäten, eingeschränkte Gelenkmobilität, pAVK, mikrovaskuläre Komplikationen, erhöhte HbA1c-Werte und Onychomykose.
Der Verlust der Sensibilität, getestet mit dem 10-g-Semmes-Weinstein-Monofilament an der Fußsohle, ist ein signifikanter und unabhängiger Prädiktor für zukünftige Fußulzera und Amputationen.
Zur Beurteilung einer pAVK können der Knöchel-Arm-Index (ABI) oder der systolische Zehendruck herangezogen werden. Der ABI kann jedoch aufgrund von Mediasklerose (Gefäßverkalkung) den Grad der Obstruktion unterschätzen. Bei Verdacht auf eine Ischämie der unteren Extremitäten sollte zeitnah ein Spezialist für Gefäßmedizin konsultiert werden.
Klinische Untersuchung
Die Untersuchung der unteren Extremitäten sollte regelmäßig erfolgen und folgende Elemente umfassen:
| Element | Parameter |
|---|---|
| Inspektion | Gangart, Fußmorphologie (Charcot-Arthropathie, knöcherne Prominenzen), Zehenmorphologie, Haut (Blasen, Schwielen, Ulzera), Nägel, Fußhygiene |
| Palpation | Fußpulse, Hauttemperatur (erhöhte Wärme kann auf Entzündung oder akuten Charcot-Fuß hinweisen) |
| Sensibilität | Testung der Schutzsensibilität mit dem 10-g-Monofilament |
| Schuhwerk | Abnutzungserscheinungen (innen/außen), Fremdkörper, Einlagen |
Wundklassifikation
Zur objektiven Beurteilung des Schweregrads von Fußulzera hat sich das University of Texas Diabetic Wound Classification System bewährt, da es als Prädiktor für schwerwiegende Outcomes validiert ist:
| Stadium | Grad 0 (Prä-/post-ulzerativ) | Grad I (Oberflächlich) | Grad II (Tief) | Grad III (Sehr tief) |
|---|---|---|---|---|
| A (Keine Infektion/Ischämie) | Vollständig epithelisiert | Ohne Sehnen-/Kapsel-/Knochenbeteiligung | Bis zur Sehne oder Kapsel | Bis zum Knochen oder Gelenk |
| B (Infektion) | Infektion | Infektion | Infektion | Infektion |
| C (Ischämie) | Ischämie | Ischämie | Ischämie | Ischämie |
| D (Infektion + Ischämie) | Infektion + Ischämie | Infektion + Ischämie | Infektion + Ischämie | Infektion + Ischämie |
Alternativ wird häufig die Wagner-Klassifikation (Grad 0-5) verwendet.
Wundversorgung und Therapie
Die Behandlung von Fußulzera ist am effektivsten durch einen interprofessionellen Ansatz. Zu den Grundlagen der guten Wundversorgung gehören:
- Aufrechterhaltung eines physiologisch feuchten Wundmilieus
- Druckentlastung (Off-loading) des Ulkus
- Regelmäßiges Debridement von nekrotischem Gewebe
Es gibt unzureichende Evidenz, um eine bestimmte Art von Wundauflage (inklusive antimikrobieller Auflagen) für die routinemäßige Behandlung zu empfehlen. Auch für den routinemäßigen Einsatz der Unterdruckwundtherapie (NPWT) bei neuropathischen Wunden reicht die Evidenz nicht aus, wenngleich sie bei fortgeschrittenen Ulzera nach extensivem Debridement nützlich sein kann.
Zur Druckentlastung haben sich abnehmbare und nicht-abnehmbare Walker-Boots sowie Vollkontaktgipse (Total Contact Casts) bei plantaren Ulzera als wirksam erwiesen.
Infektionsmanagement
Infektionen können sich rasch zu extremitäten- oder lebensbedrohlichen Zuständen entwickeln. Häufige Erreger sind Staphylococcus aureus und Streptokokken. Bei chronischen Wunden liegt oft eine polymikrobielle Infektion vor.
| Schweregrad | Empirische Therapieoptionen (Auswahl) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Lokalisierte Infektion | Cloxacillin, Amoxicillin-Clavulansäure, Cephalexin, Clindamycin | Meist ambulante orale Therapie. |
| Ausgedehnte Infektion | Amoxicillin-Clavulansäure, Fluorchinolone + Clindamycin/Metronidazol, Linezolid | Wahl zwischen oral/parenteral je nach klinischem Status. |
| Schwere Infektion | Piperacillin-Tazobactam, Carbapeneme, Cephalosporine (3. Gen) + Clindamycin | Extremitätenbedrohlich. Sofortige Hospitalisierung, chirurgisches Debridement, parenterale Therapie. |
| Osteomyelitis | Piperacillin-Tazobactam, Carbapeneme (parenteral) oder z.B. Clindamycin, Amoxicillin-Clavulansäure (oral) | Chirurgisches Debridement indiziert. Therapie nach Antibiogramm. |
Leitlinien-Empfehlungen
- Gesundheitsdienstleister sollten mindestens jährlich (bei Hochrisikopatienten häufiger) Fußuntersuchungen durchführen, um das Risiko für Ulzera und Amputationen zu ermitteln [Grad C, Level 3].
- Die Untersuchung muss die Beurteilung von Neuropathie, Hautveränderungen, pAVK und strukturellen Anomalien umfassen [Grad D, Level 4].
- Hochrisikopatienten sollten eine Fußpflege-Schulung und professionell angepasstes Schuhwerk erhalten [Grad D, Konsens].
- Bei Auftreten von Fußkomplikationen wird eine frühzeitige Überweisung an eine in der Fußpflege geschulte Fachkraft empfohlen [Grad C, Level 3].
- Patienten mit einem Fußulkus oder Anzeichen einer Infektion sollten umgehend von einem interprofessionellen Team behandelt werden [Grad C, Level 3].
- Das Debridement von nicht-lebensfähigem Gewebe [Grad A, Level 1A] sowie die Schaffung eines feuchten Wundmilieus und Druckentlastung [Grad D, Konsens] sind essenziell.
- Es gibt unzureichende Evidenz für die Empfehlung spezifischer Wundauflagen [Grad C, Level 3].
- Adjuvante wundheilungsfördernde Therapien (z.B. topische Wachstumsfaktoren) können bei nicht-heilenden, nicht-ischämischen Wunden erwogen werden, sofern alle anderen modifizierbaren Faktoren adressiert wurden [Grad A, Level 1].
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei der Erregerdiagnostik nicht auf oberflächliche Wundabstriche. Gewebeproben aus der Tiefe nach einem chirurgischen Debridement liefern deutlich zuverlässigere Ergebnisse für eine gezielte Antibiotikatherapie.