Transition in die Erwachsenenmedizin: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Transitionsplanung sollte spätestens im Alter von 13 bis 14 Jahren (9. Schuljahr) beginnen.
- •Ein fester Ansprechpartner ('Named Worker') koordiniert den gesamten Übergangsprozess für mindestens 6 Monate vor und nach dem Transfer.
- •Die Betreuung muss entwicklungsgerecht, stärkenorientiert und personenzentriert erfolgen.
- •Nach dem Wechsel sollten Patienten bei den ersten zwei Terminen in der Erwachsenenmedizin denselben Behandler sehen.
- •Jugendliche und ihre Betreuer sind aktiv in die Servicegestaltung und Entscheidungsfindung einzubeziehen.
Hintergrund
Der Übergang (Transition) von der pädiatrischen Versorgung in die Erwachsenenmedizin ist eine kritische Phase für Jugendliche mit gesundheitlichen oder sozialen Unterstützungsbedarfen. Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen, um diesen Prozess fließend, strukturiert und patientenorientiert zu gestalten. Ziel ist es, Behandlungsabbrüche zu vermeiden und die Eigenständigkeit der jungen Erwachsenen zu fördern.
Prinzipien der Transition
Die Unterstützung muss entwicklungsgerecht erfolgen. Dabei sind verschiedene Faktoren des Jugendlichen zu berücksichtigen:
| Faktor | Beschreibung |
|---|---|
| Reife & Kognition | Anpassung an den geistigen und psychologischen Entwicklungsstand |
| Gesundheitszustand | Spezifische Bedürfnisse aufgrund von Langzeiterkrankungen |
| Soziales Umfeld | Berücksichtigung der persönlichen und sozialen Lebensumstände |
| Kommunikation | Individuelle Kommunikationsbedürfnisse und -fähigkeiten |
Zudem sollte der Ansatz stärkenorientiert und personenzentriert sein. Der Jugendliche wird als gleichberechtigter Partner betrachtet.
Transitionsplanung und Zeitrahmen
Die Planung darf nicht auf einer starren Altersgrenze basieren, sondern sollte in einer Phase relativer Stabilität stattfinden.
| Phase | Zeitpunkt | Kernmaßnahme |
|---|---|---|
| Frühe Planung | Spätestens ab 13-14 Jahren (Year 9) | Beginn der Vorbereitung auf das Erwachsenenalter |
| Review | Mindestens jährlich | Treffen aller beteiligten Behandler, des Jugendlichen und der Familie |
| Transfer | Individuell festgelegt | Übergabe an die Erwachsenenmedizin |
| Nachbetreuung | Mind. 6 Monate nach Transfer | Sicherstellung der Anbindung und Kontinuität |
Rolle des Named Worker
Jeder Jugendliche sollte einen festen Ansprechpartner (Named Worker) erhalten. Dies kann eine Pflegekraft, ein Jugendarbeiter, ein Arzt oder ein anderer Therapeut sein.
Zu den Kernaufgaben gehören:
- Koordination der Transitionsunterstützung
- Bindeglied zwischen Jugendlichen, Familie und verschiedenen Behandlern (inkl. Hausarzt)
- Unterstützung bei der Navigation durch das Gesundheitssystem
- Förderung der Eigenständigkeit und Vermittlung an Peer-Support-Gruppen
- Begleitung für mindestens 6 Monate vor und nach dem Transfer
Maßnahmen vor und nach dem Transfer
Um Ängste abzubauen und die Adhärenz zu steigern, sind spezifische Maßnahmen vor und nach dem Wechsel essenziell.
| Zeitpunkt | Empfohlene Maßnahmen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Vor dem Transfer | Gemeinsame Termine / Kliniken | Behandler aus Kinder- und Erwachsenenmedizin arbeiten zusammen |
| Vor dem Transfer | Erstellung eines persönlichen Ordners | Enthält z.B. ein 1-Seiten-Profil, Notfallpläne und Ziele |
| Vor dem Transfer | Kennenlernen der neuen Einrichtung | Besuche in der Erwachsenenmedizin ermöglichen |
| Nach dem Transfer | Kontinuität beim Behandler | Die ersten zwei Termine sollten beim selben Behandler stattfinden |
| Nach dem Transfer | Proaktives Follow-up | Bei Nichterscheinen (No-Show) aktiv Kontakt aufnehmen |
Infrastruktur und Management
Gesundheits- und Sozialeinrichtungen müssen auf Managementebene Verantwortung übernehmen:
- Senior Executive: Verantwortlich für die strategische Entwicklung und Veröffentlichung von Transitionsrichtlinien.
- Senior Manager: Verantwortlich für die Implementierung und Überwachung der Richtlinien.
Es wird empfohlen, eine Gap-Analyse durchzuführen, um Versorgungslücken für junge Menschen zu identifizieren, die keinen Zugang zu regulären Erwachsenendiensten haben.
💡Praxis-Tipp
Benennen Sie für jeden Jugendlichen einen festen Ansprechpartner ('Named Worker') und stellen Sie sicher, dass der Patient bei den ersten zwei Terminen in der Erwachsenenmedizin denselben Arzt sieht, um Vertrauen aufzubauen.