ADA-Leitlinie 2024: Diabetes mellitus (NursingCenter)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose eines Diabetes erfordert einen HbA1c ≥ 6,5 %, Nüchternblutzucker > 126 mg/dL oder Gelegenheitsblutzucker > 200 mg/dL.
- •Das allgemeine HbA1c-Ziel für nicht-schwangere Erwachsene liegt bei < 7,0 %.
- •Metformin bleibt Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes; bei Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung (CKD) sind SGLT2-Inhibitoren indiziert.
- •Das Blutdruckziel bei Diabetes liegt bei < 130/80 mmHg, primär behandelt mit ACE-Hemmern oder ARBs.
- •Im Krankenhaus wird ein Blutzuckerziel von 140-180 mg/dL mittels Basal-Bolus-Insulintherapie angestrebt.
Hintergrund
Die Standards of Medical Care in Diabetes der American Diabetes Association (ADA) werden jährlich aktualisiert und bieten evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Diabetes mellitus. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer individualisierten, patientenzentrierten Betreuung unter Berücksichtigung sozialer, psychologischer und finanzieller Faktoren.
Diagnostik und Klassifikation
Die Diagnose eines Diabetes mellitus oder Prädiabetes basiert auf standardisierten Laborparametern. Für die Diagnose eines Diabetes müssen zwei der folgenden Kriterien (aus derselben oder zwei verschiedenen Blutproben) erfüllt sein:
| Parameter | Prädiabetes | Diabetes mellitus |
|---|---|---|
| HbA1c | 5,7 - 6,4 % | ≥ 6,5 % |
| Nüchternblutzucker (FPG) | 100 - 125 mg/dL | > 126 mg/dL |
| 2-h-Wert im oGTT (75g) | 140 - 199 mg/dL | > 200 mg/dL |
| Gelegenheitsblutzucker | - | > 200 mg/dL (mit klassischen Symptomen) |
Ein Screening auf Prädiabetes wird für asymptomatische Erwachsene mit Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m², bei asiatischen Amerikanern ≥ 23 kg/m²) und zusätzlichen Risikofaktoren sowie generell für alle Erwachsenen ab 35 Jahren empfohlen.
Glykämische Therapieziele
Die Blutzuckerziele sollten individuell angepasst und regelmäßig reevaluiert werden.
- Allgemeines Ziel: HbA1c < 7,0 % (für nicht-schwangere Erwachsene ohne signifikante Hypoglykämien)
- Strengeres Ziel: HbA1c < 6,5 % (für ausgewählte Patienten, sofern sicher erreichbar)
- Lockereres Ziel: HbA1c < 8,0 % (bei stattgehabten schweren Hypoglykämien, fortgeschrittenen Komplikationen, kurzer Lebenserwartung oder multiplen Komorbiditäten)
Bei einer Hypoglykämie (< 70 mg/dL) bei wachen Patienten ist die Gabe von 15-20 g Glukose die bevorzugte Therapie. Der Wert sollte nach 15 Minuten kontrolliert werden.
Pharmakologische Therapie des Typ-2-Diabetes
Die medikamentöse Therapie richtet sich nach Begleiterkrankungen, Wirksamkeit und Hypoglykämierisiko.
| Medikamentenklasse | Indikation / Bevorzugter Einsatz | Bemerkung |
|---|---|---|
| Metformin | Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes | Auch zur Prävention bei Prädiabetes (v.a. BMI ≥ 35, Alter > 60). Vitamin-B12-Spiegel regelmäßig kontrollieren. |
| SGLT2-Inhibitoren | Bei Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder kardiovaskulären Erkrankungen | Reduziert Progression der CKD (Indikation ab eGFR ≥ 20 ml/min und Albuminurie ≥ 200 mg/g). |
| GLP-1-Rezeptor-Agonisten | Bei kardiovaskulären Erkrankungen oder CKD | Wird gegenüber Insulin zur reinen Blutzuckersenkung bevorzugt. |
| Insulin | Bei symptomatischer Hyperglykämie, Gewichtsverlust, HbA1c > 10 % oder BZ ≥ 300 mg/dL | Insulinanaloga werden gegenüber Humaninsulin bevorzugt, um Hypoglykämien zu vermeiden. |
Kardiovaskuläres und Renales Management
Patienten mit Diabetes haben ein stark erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und renale Komplikationen.
- Blutdruckmanagement: Das Ziel liegt bei < 130/80 mmHg. Die Erstlinientherapie bei bestehender Hypertonie sind ACE-Hemmer oder ARBs.
- Lipidmanagement: Bei Patienten zwischen 40 und 75 Jahren ohne kardiovaskuläre Erkrankung ist eine moderate Statintherapie indiziert. Bei hohem Risiko wird eine hochintensive Statintherapie empfohlen.
- Nierenschutz: Bei diabetischer Nierenerkrankung (Urin-Albumin ≥ 200 mg/g und eGFR ≥ 20 ml/min) ist ein SGLT2-Inhibitor indiziert. Alternativ kann der nicht-steroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist Finerenon eingesetzt werden.
Diabetes-Management im Krankenhaus
Für alle stationären Patienten mit Diabetes oder Hyperglykämie (> 140 mg/dL) gelten spezifische Zielwerte und Therapieprotokolle:
- Zielbereich: 140 - 180 mg/dL für kritisch und nicht-kritisch kranke Patienten.
- Therapiestandard: Basalinsulin oder ein Basal-Bolus-Schema mit Korrekturinsulin.
- Kontraindikation: Die alleinige Verwendung eines "Sliding-Scale"-Schemas (nur Korrekturinsulin) wird nicht empfohlen.
- Notfälle: Diabetische Ketoazidose (DKA) und hyperosmolares Koma (HHS) werden standardmäßig mit kontinuierlichem intravenösem Insulin behandelt.
Adipositas-Management
Für übergewichtige Patienten mit Typ-2-Diabetes wird ein Gewichtsverlust von ≥ 5 % angestrebt (Energiedefizit von 500-750 kcal/Tag). Eine metabolische Chirurgie wird bei einem BMI ≥ 40 kg/m² empfohlen, oder bei einem BMI von 30-34,9 kg/m², wenn das Gewicht konservativ nicht kontrolliert werden kann.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie im Krankenhaus niemals ausschließlich ein 'Sliding-Scale'-Schema zur Insulintherapie. Bevorzugen Sie stattdessen ein Basal-Bolus-Schema mit Korrekturinsulin und streben Sie Blutzuckerwerte von 140-180 mg/dL an.