Chronische Hepatitis B: AASLD-Leitlinie 2024
📋Auf einen Blick
- •Schwangere mit einer HBV-DNA > 200.000 IU/mL sollten ab Schwangerschaftswoche 28 mit Tenofovir (TDF oder TAF) behandelt werden.
- •In der immuntoleranten Phase wird eine Therapie ab 40 Jahren oder bei signifikanter Fibrose (≥ F2) empfohlen.
- •Ein Absetzen der antiviralen Therapie bei HBeAg-negativen Patienten ohne Zirrhose wird erst nach HBsAg-Verlust empfohlen.
- •Bei HBV-HDV-Koinfektion wird eine HCC-Surveillance für alle Erwachsenen unabhängig vom Zirrhosestatus empfohlen.
Hintergrund
Die Ziele der antiviralen Therapie der chronischen Hepatitis B (CHB) umfassen die Prävention von Zirrhose, dekompensierter Lebererkrankung, hepatozellulärem Karzinom (HCC) und leberbedingtem Tod. Zudem sollen die Transmission reduziert und die Lebensqualität verbessert werden. Die Erkrankung wird in verschiedene Phasen eingeteilt:
| Phase | HBeAg | HBV-DNA | ALT |
|---|---|---|---|
| Immuntolerant | Positiv | > 10.000.000 IU/mL | Normal (< 25 U/L Frauen, < 35 U/L Männer) |
| Immunaktiv | Positiv | ≥ 20.000 IU/mL | ≥ 2x ULN |
| Immunaktiv | Negativ | ≥ 2.000 IU/mL | ≥ 2x ULN |
| Inaktiv | Negativ | < 2.000 IU/mL | Normal |
| Indeterminiert | Positiv/Negativ | Außerhalb obiger Kriterien | Außerhalb obiger Kriterien |
Therapieoptionen
Zur Behandlung der chronischen Hepatitis B stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. Vor Beginn einer Therapie mit Nukleos(t)id-Analoga muss immer ein HIV-Test erfolgen.
| Wirkstoff | Dosierung (Erwachsene) | Potenzielle Nebenwirkungen | Monitoring |
|---|---|---|---|
| Peg-IFN-α-2a | 180 mcg s.c. wöchentlich | Schilddrüsendysfunktion, Zytopenie, Neuropsychiatrisch | Blutbild, Leberwerte, TSH |
| Entecavir (ETV) | 0.5 mg p.o. täglich | Laktatazidose, HIV-Resistenz (bei unbehandelter HIV) | Laktat bei klinischem Verdacht |
| Tenofovir (TDF) | 300 mg p.o. täglich | Nierenfunktionsstörung, Osteoporose | Kreatinin, Phosphor, Knochendichte |
| Tenofovir (TAF) | 25 mg p.o. täglich | Hypercholesterinämie (weniger Nieren-/Knochen-NW als TDF) | Kreatinin, Lipide |
Therapie in der Schwangerschaft
Für schwangere Personen mit einer HBV-DNA > 200.000 IU/mL zu einem beliebigen Zeitpunkt der Schwangerschaft (unabhängig vom HBeAg-Status) wird der Beginn von Tenofovir (TDF oder TAF) in der 28. Schwangerschaftswoche empfohlen, um eine Mutter-Kind-Übertragung zu verhindern. TDF hat hierbei die umfangreichere Sicherheitsdatenlage. Entecavir und Peginterferon sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Spezielle Therapieindikationen
- Immuntolerante Phase: Eine antivirale Therapie wird für Personen > 40 Jahre oder bei signifikanter Leberentzündung (≥ Grad 2) bzw. Fibrose (≥ F2) empfohlen. Bei jüngeren Patienten (< 40 Jahre) sollte eine gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) erfolgen.
- Indeterminierte Phase: Bei HBsAg-positiven, HBeAg-negativen Erwachsenen ohne Zirrhose wird ein Shared Decision-Making Ansatz empfohlen. Die Entscheidung sollte bei jedem Follow-up neu bewertet werden.
- Hohes Transmissionsrisiko: Bei Virämie ohne krankheitsspezifische Therapieindikation, aber hohem Übertragungsrisiko (z.B. ungeschützter Sex, medizinisches Personal bei risikoreichen Eingriffen), wird ebenfalls eine gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich einer antiviralen Therapie empfohlen.
Therapiebeendigung
Bei Erwachsenen mit HBeAg-negativer CHB ohne Zirrhose und anhaltend nicht nachweisbarer HBV-DNA unter Nukleos(t)id-Analoga wird empfohlen, die Therapie nicht vor einem HBsAg-Verlust abzusetzen.
Falls die Therapie dennoch nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung beendet wird, ist folgendes Monitoring zwingend erforderlich:
| Zeitraum nach Absetzen | Monitoring-Intervall (HBV-DNA und ALT) |
|---|---|
| Monate 1-6 | Alle 1-3 Monate |
| Monate 6-18 | Alle 3 Monate |
| Danach | Alle 3-6 Monate |
HCC-Surveillance
Die Überwachung auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) erfolgt mittels Ultraschall und Serum-AFP alle 6 Monate. Die Indikation richtet sich nach Risikogruppen:
| Patientengruppe | Indikation zur HCC-Surveillance |
|---|---|
| Mit Zirrhose | Alle Patienten (Child-Pugh A-B, transplantable C) |
| Ohne Zirrhose (erhöhtes Risiko) | Männer > 40 (Endemiegebiet), Frauen > 50 (Endemiegebiet), Afrikaner (früher), Familienanamnese, PAGE-B ≥ 10 |
| Koinfektionen (ohne Zirrhose) | HBV/HDV: Alle Erwachsenen. HBV/HIV: Männer ≥ 18, Frauen ≥ 40. HBV/HCV: Wie HBV-Monoinfektion. |
| Nach HBsAg-Verlust | Patienten mit Zirrhose, Familienanamnese, Männer > 40 bei Verlust, Frauen > 50 bei Verlust |
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie Nukleos(t)id-Analoga bei HBeAg-negativen Patienten ohne Zirrhose idealerweise erst nach vollständigem HBsAg-Verlust ab. Falls dennoch abgesetzt wird, müssen ALT und HBV-DNA in den ersten 6 Monaten engmaschig (alle 1-3 Monate) kontrolliert werden.