Klug entscheiden in der Gastroenterologie: DGIM Leitlinie
Hintergrund
Die Initiative "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen für den klinischen Alltag. Ziel ist es, sowohl Über- als auch Unterversorgung in der Gastroenterologie zu vermeiden.
Die vorliegenden Empfehlungen decken ein breites Spektrum ab. Es werden konkrete Ratschläge zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Lebererkrankungen, gastrointestinalen Blutungen und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gegeben.
Ein besonderer Fokus liegt auf dem Verzicht auf unnötige oder potenziell schädliche Interventionen. Dies betrifft insbesondere den rationalen Einsatz von Bildgebung, Endoskopie und medikamentösen Prophylaxen.
Empfehlungen
Die Initiative "Klug entscheiden" der DGIM formuliert folgende Kernempfehlungen für den gastroenterologischen Alltag:
Hepatologie und Lebererkrankungen
Bei einer Adipositas-assoziierten Fettleber (MASLD) wird eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 % angestrebt. Dies führt laut Leitlinie zu einem signifikanten Rückgang der Leberverfettung und der Transaminasen.
Für Personen mit Leberzirrhose im Stadium Child-Pugh A und B wird ein HCC-Screening mittels Ultraschall alle 6 Monate empfohlen. Bei gutartigen fokalen Leberläsionen sollte in der Verlaufsbeobachtung primär die Sonografie eingesetzt und auf routinemäßige CT- oder MRT-Untersuchungen verzichtet werden.
Bei einer hepatischen Enzephalopathie wird ausdrücklich von einer Proteinrestriktion abgeraten. Die Leitlinie definiert folgende Ernährungsziele zur Vermeidung einer katabolen Stoffwechselsituation:
| Parameter | Zielwert | Anmerkung |
|---|---|---|
| Energiezufuhr | 30–45 kcal/kg KG/Tag | Berechnung auf Basis des idealen Körpergewichts |
| Eiweißzufuhr | 1,2–1,5 g/kg KG/Tag | Keine Proteinrestriktion durchführen |
Gastrointestinale Blutungen
Bei begründetem Verdacht auf eine akute Ösophagusvarizenblutung soll noch vor der Endoskopie eine intravenöse Therapie mit einem Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) begonnen werden.
Im Falle einer gastroduodenalen Ulkusblutung wird empfohlen, bereits in der Notfallendoskopie Biopsien für die Helicobacter-pylori-Diagnostik zu entnehmen. Eine routinemäßige elektive Kontrollendoskopie (Second-Look) innerhalb von 72 Stunden nach einer oberen GI-Blutung wird nicht empfohlen.
Ulkusprophylaxe und Medikamente
Eine medikamentöse Ulkusprophylaxe mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) bei Gabe von nicht-selektiven NSAR ist nur bei Vorliegen von Risikofaktoren indiziert. Das Alter über 60 Jahre stellt isoliert betrachtet keinen ausreichenden Grund für eine Prophylaxe dar.
Die Kombination aus NSAR und systemisch wirksamen Glukokortikoiden geht mit einem stark erhöhten Blutungsrisiko einher. Hier ist laut Leitlinie eine PPI-Gabe regelhaft indiziert.
Bildgebung und Endoskopie
Bei Verdacht auf eine spontane oder iatrogene Hohlorganperforation wird primär eine Computertomografie in der Notaufnahme empfohlen. Konventionelle Röntgenaufnahmen weisen eine zu geringe Sensitivität auf.
Bei einer akuten Pankreatitis mit typischen Beschwerden und einer Lipase-Erhöhung auf das Dreifache der Norm wird von einer frühen CT-Untersuchung innerhalb der ersten 3 Tage abgeraten.
Bei Personen, die an einer Vorsorgekoloskopie teilnehmen, erübrigen sich zusätzliche Stuhltests auf okkultes Blut (FOBT).
Allgemeine Gastroenterologie
Die Leitlinie formuliert zudem folgende allgemeine Ratschläge:
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Vor dem Beginn einer glutenfreien Diät zur Besserung unspezifischer Symptome wird ein serologischer Ausschluss einer Zöliakie empfohlen.
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Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wird von einer langfristigen systemischen Kortikosteroidtherapie zur Rezidivprophylaxe abgeraten.
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Eine asymptomatische Cholezystolithiasis soll in der Regel nicht operativ behandelt werden.
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Von einer medikamentösen Primärprävention des kolorektalen Karzinoms (z. B. mit ASS) in der Allgemeinbevölkerung wird abgeraten.
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Kontaktpersonen von immunsupprimierten Personen sollen im Sinne einer Umgebungsprophylaxe nach STIKO-Empfehlung geimpft werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor der Kombination von Citalopram oder Escitalopram mit Makrolid-Antibiotika (wie Azithromycin oder Clarithromycin). Diese Kombination verlängert das QTc-Intervall dosisabhängig und kann zu schweren ventrikulären Arrhythmien bis hin zum plötzlichen Herztod führen.
Zudem wird davor gewarnt, nicht-selektive NSAR und systemische Glukokortikoide ohne gleichzeitigen PPI-Schutz zu kombinieren, da das Risiko für gastrointestinale Blutungen massiv ansteigt.
💡Praxis-Tipp
Laut der DGIM-Initiative wird vor einer Aszitespunktion bei Leberzirrhose ausdrücklich von einer Substitution von Gerinnungsfaktoren abgeraten. Dies gilt unabhängig vom Schweregrad der laborchemischen Gerinnungseinschränkung, da die üblichen Parameter (wie INR oder Thrombozyten) das tatsächliche Blutungsrisiko bei Zirrhose nicht korrekt widerspiegeln. Es wird betont, dass Punktionen auch bei deutlich verlängerter INR oder ausgeprägter Thrombozytopenie sicher durchführbar sind.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine PPI-Prophylaxe bei nicht-selektiven NSAR nur bei Vorliegen von Risikofaktoren. Das Alter über 60 Jahre stellt für sich allein keinen ausreichenden Grund für eine medikamentöse Prophylaxe dar.
Es wird von einer Proteinrestriktion bei hepatischer Enzephalopathie abgeraten. Eine zu geringe Eiweißzufuhr führt laut Leitlinie zu einer katabolen Stoffwechselsituation und erhöht die Stickstoffbelastung im Kreislauf.
Bei Verdacht auf eine spontane oder iatrogene Perforation wird primär eine Computertomografie (CT) in der Notaufnahme empfohlen. Die CT weist eine deutlich höhere Sensitivität auf als eine konventionelle Abdomen-Übersichtsaufnahme.
Eine elektive Kontrollendoskopie (Second-Look) innerhalb von 72 Stunden nach einer oberen gastrointestinalen Blutung wird nicht regelhaft empfohlen. Sie ist nur bei klinischen Hinweisen auf eine erneute Blutung indiziert.
Es wird empfohlen, bei begründetem Verdacht auf eine akute Ösophagusvarizenblutung noch vor der Endoskopie eine intravenöse Therapie mit einem Vasokonstriktor zu beginnen. Hierfür werden Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid genannt.
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Quelle: DGIM Klug entscheiden: Gastroenterologie (19 Empfehlungen) (DGIM). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.