Klug entscheiden in der Inneren Medizin: DGIM-Leitlinie
Hintergrund
Die Initiative "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Ziel ist es, sowohl Über- als auch Unterversorgung im klinischen Alltag zu vermeiden.
Die Leitlinie umfasst Positiv-Empfehlungen für Maßnahmen, die zwingend durchgeführt werden sollten, sowie Negativ-Empfehlungen für Interventionen, die keinen belegten Nutzen haben oder potenziell schädlich sind.
Die vorliegenden Empfehlungen decken ein breites Spektrum der Inneren Medizin ab. Schwerpunkte bilden dabei die Hämatologie und internistische Onkologie, die Endokrinologie sowie die Palliativmedizin.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Alltag:
Hämatologie und Onkologie
Bei Fieber in Neutropenie wird eine sofortige empirische Breitbandantibiose nach Abnahme von zwei Blutkulturen empfohlen. Es sollte laut Leitlinie keine routinemäßige Umstellung der Antibiose bei stabilen Erkrankten in den ersten 96 Stunden erfolgen.
Von einer antibakteriellen Prophylaxe bei milder (> 0,5 G/L) oder kurzer (≤ 7 Tage) Neutropenie wird abgeraten. Der Einsatz von G-CSF wird nur bei spezifischer Indikation empfohlen, etwa bei einem Risiko für febrile Neutropenie von über 20 %.
Die Leitlinie empfiehlt eine restriktive Erythrozytentransfusion bei chronischer Anämie. Zudem wird von routinemäßigen CT- oder PET-Untersuchungen in der Nachsorge von asymptomatischen aggressiven Lymphomen oder bei asymptomatischer CLL abgeraten.
Endokrinologie
Jedes Inzidentalom der Nebenniere soll endokrinologisch abgeklärt werden. Bei eindeutig benignen Tumoren ist laut Leitlinie keine Verlaufsbildgebung gerechtfertigt.
Ein Ultraschallscreening der Schilddrüse bei älteren Menschen wird nicht empfohlen. Ebenso rät die Leitlinie von einer Dauertherapie mit L-Thyroxin bei Struma nodosa ab.
Bildgebende Verfahren sollen erst nach laborchemischer Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden. Eine Testosteronsubstitution aufgrund eines einzelnen erniedrigten Wertes ohne Klinik wird abgelehnt.
Weitere endokrinologische Empfehlungen umfassen:
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Spezifische Osteoporosetherapie nach typischen Frakturen bei älteren Menschen
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Diabetesschulung bei Einleitung einer medikamentösen Therapie
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Jodsupplementation für alle Schwangeren und Stillenden
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Abklärung sekundärer Ursachen bei jüngeren oder therapierefraktären Hypertonie-Fällen
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Dosisanpassung der Hydrocortison-Substitution in Stresssituationen
Palliativmedizin und Supportivtherapie
Die Leitlinie empfiehlt den rechtzeitigen Einbezug der Palliativmedizin bei inkurablen Krebserkrankungen. Eine parenterale Ernährung ist bei fortgeschrittener Erkrankung mit einer Lebenserwartung von unter einem Monat in der Regel nicht indiziert.
Tumorschmerzen sollen konsequent nach dem WHO-Stufenschema behandelt werden. Zudem wird eine regelmäßige Erhebung des psychoonkologischen Bedarfs angeraten.
Es wird eine gemeinsame, realistische Therapieplanung unter Einbezug der individuellen Präferenzen empfohlen. Dazu gehört auch das Angebot einer vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning).
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Zielwerte und Dosierungen für ausgewählte klinische Situationen:
| Parameter / Indikation | Wert / Dosierung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Ziel-Hämoglobin (stabile Anämie) | ca. 7 g/dl (4,3 mmol/l) | Restriktive Transfusionsstrategie |
| Jodsupplementation (Schwangerschaft/Stillzeit) | 150–200 µg | Auch bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse |
| Dexamethason-Hemmtest (Screening) | 1 mg | Zur Abklärung eines Hyperkortisolismus |
| Schwere Neutropenie | < 0,5 G/L | Relevanter Grenzwert für Prophylaxe-Entscheidungen |
| Benignes Nebennieren-Inzidentalom | ≤ 10 Hounsfield-Einheiten | Im nativen CT; keine Verlaufsbildgebung nötig |
Kontraindikationen
Die Leitlinie spricht explizite Warnhinweise und Negativ-Empfehlungen aus:
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Antibiotika: Keine routinemäßige Umstellung bei persistierendem Fieber in Neutropenie innerhalb der ersten 96 Stunden bei klinischer Stabilität.
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Schilddrüse: Keine L-Thyroxin-Dauertherapie bei Struma nodosa aufgrund des Risikos für Vorhofflimmern und Osteoporose.
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Testosteron: Keine Substitution bei einem isoliert gemessenen, erniedrigten Wert ohne Klinik und Ursachenabklärung.
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Bildgebung: Keine endokrinologische Bildgebung vor der laborchemischen Sicherung einer Hormonerkrankung.
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Tumortherapie: Keine spezifische Therapie bei schlechtem Allgemeinzustand (ECOG > 2), fehlendem Ansprechen und fehlender Evidenz.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die verfrühte Bildgebung bei Verdacht auf endokrine Störungen. Laut Leitlinie wird dringend empfohlen, bildgebende Verfahren erst nach der laborchemischen Sicherung einer hormonellen Erkrankung einzusetzen. Andernfalls besteht die Gefahr, irrelevante Zufallsbefunde (Inzidentalome) zu detektieren, die zu unnötiger Verunsicherung und Überdiagnostik führen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, bei klinisch stabilen Erkrankten in den ersten 96 Stunden keine routinemäßige Umstellung der empirischen Antibiose vorzunehmen. Eine Anpassung sollte nur bei klinischer Verschlechterung oder nach gezieltem Erreger- beziehungsweise Fokusnachweis erfolgen.
Es wird ein endokrinologisches Screening empfohlen, das den Aldosteron-Renin-Quotienten, Metanephrine und einen 1-mg-Dexamethason-Hemmtest umfasst. Bei nativen CT-Werten von unter 10 Hounsfield-Einheiten ist laut Leitlinie keine weitere Verlaufsbildgebung erforderlich.
Bei stabilen Personen ohne schwere kardiale Begleiterkrankungen wird eine restriktive Transfusionsstrategie empfohlen. Das Ziel-Hämoglobin liegt dabei laut Leitlinie bei etwa 7 g/dl (4,3 mmol/l).
Die Leitlinie rät von einem generellen Ultraschallscreening auf Schilddrüsenveränderungen bei älteren Menschen ab. Da Knoten im Alter sehr häufig sind, führt ein Screening oft zu Überdiagnostik und unnötigen Operationen.
Bei fortgeschrittenen, inkurablen Tumoren mit einer Lebenserwartung von unter einem Monat sollte laut Leitlinie auf eine parenterale Ernährung verzichtet werden. In dieser Phase steht die reine Symptomlinderung im Vordergrund.
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Quelle: DGIM Klug entscheiden: Innere Medizin (32 Empfehlungen) (DGIM). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.