Diabetes im Alter: Leitlinie (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Therapieziele richten sich nach dem funktionellen Status und der Lebenserwartung, nicht nach dem chronologischen Alter.
- •Die strikte Vermeidung von Hypoglykämien hat bei gebrechlichen Patienten höchste Priorität.
- •DPP-4-Inhibitoren sind aufgrund des geringeren Hypoglykämierisikos gegenüber Sulfonylharnstoffen zu bevorzugen.
- •In Pflegeheimen sollten reguläre Diäten statt spezieller Diabetes-Diäten angeboten und Sliding-Scale-Insulin vermieden werden.
- •Bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung ist ein Deprescribing (z.B. Absetzen von Statinen oder Sulfonylharnstoffen) empfohlen.
Hintergrund
Die Behandlung von älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes unterscheidet sich grundlegend von der Therapie jüngerer Patienten. Chronologisches Alter allein ist weniger entscheidend als der funktionelle Status, das Vorliegen von Gebrechlichkeit (Frailty) und die Lebenserwartung. Das primäre Ziel bei gebrechlichen Patienten, Patienten mit Demenz oder am Lebensende ist die strikte Vermeidung von Hypoglykämien und die Verhinderung einer Übertherapie.
Diagnostik
Da der HbA1c-Wert im normalen Alterungsprozess ansteigt, kann es zu Diskrepanzen zwischen glukosebasierten und HbA1c-basierten Diagnosen kommen. Es wird empfohlen, bei älteren Menschen sowohl den Nüchternblutzucker als auch den HbA1c-Wert zur Diagnostik heranzuziehen. Ein Screening bei über 80-Jährigen ist in der Regel nicht mehr sinnvoll.
Therapieziele nach funktionellem Status
Die Zielwerte richten sich nach der Gebrechlichkeit (gemessen z.B. mit der Clinical Frailty Scale) und dem Hypoglykämierisiko der eingesetzten Medikamente. Zu den Medikamenten mit hohem Risiko zählen Insulin und Sulfonylharnstoffe.
| Status | Clinical Frailty Index | HbA1c-Ziel (niedriges Hypo-Risiko) | HbA1c-Ziel (hohes Hypo-Risiko) |
|---|---|---|---|
| Funktionell unabhängig | 1-3 | <=7,0% | 7,1-8,0% |
| Funktionell abhängig | 4-5 | <8,0% | 7,1-8,5% |
| Gebrechlich (Frail) / Demenz | 6-8 | <8,5% | 7,1-8,5% |
| Lebensende | 9 | Messung nicht empfohlen | Messung nicht empfohlen |
Bemerkung: Am Lebensende steht die Vermeidung von symptomatischer Hyperglykämie und jeglicher Hypoglykämie im Vordergrund.
Medikamentöse Therapie
Die Auswahl der Antidiabetika muss das erhöhte Hypoglykämierisiko und altersbedingte Einschränkungen (z.B. Nierenfunktion) berücksichtigen.
| Wirkstoffklasse | Empfehlung / Bemerkung | Evidenz / Sicherheit |
|---|---|---|
| Metformin | Mittel der Wahl bei adipösen älteren Patienten. | Vitamin-B12-Spiegel überwachen. |
| DPP-4-Inhibitoren | Bevorzugt als Zweitlinientherapie. | Sehr geringes Hypoglykämierisiko, gut verträglich. |
| Sulfonylharnstoffe | Mit Vorsicht anwenden. Start mit halber Dosis. | Gliclazid/Glimepirid bevorzugen. Glyburid (Glibenclamid) vermeiden! |
| SGLT2-Inhibitoren / GLP-1-RA | Bei kardiovaskulären Vorerkrankungen erwägen (z.B. Empagliflozin, Liraglutid). | Vorsicht vor Dehydratation, Frakturen und Niereninsuffizienz. |
| Insulin | Fertigpens bevorzugen. Langwirksame Analoga (Glargin, Detemir, Degludec) nutzen. | Geringeres Hypoglykämierisiko als NPH- oder Mischinsuline. |
Besonderheiten in der Langzeitpflege (Pflegeheim)
In Pflegeeinrichtungen (Long-Term Care) leiden viele Patienten an Übertherapie und Polypharmazie. Die Leitlinie empfiehlt hier klare Anpassungen:
- Ernährung: Reguläre Kost ist speziellen "Diabetes-Diäten" oder Trinknahrungen vorzuziehen.
- Insulintherapie: Reaktive "Sliding-Scale"-Protokolle (Korrekturinsulin nach Bedarf) sollen vermieden werden, da sie die Blutzuckereinstellung verschlechtern.
- Deprescribing: Bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung sollten Medikamente ohne kurzfristigen Nutzen (z.B. Statine) oder mit hohem Risiko (Sulfonylharnstoffe) abgesetzt werden.
Körperliche Aktivität
Sofern keine Kontraindikationen bestehen, sollten ältere Patienten aerobes Training und/oder Krafttraining durchführen. Dies dient nicht nur der glykämischen Kontrolle, sondern erhält den funktionellen Status und reduziert das Risiko für Stürze und Gebrechlichkeit.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei gebrechlichen älteren Patienten auf strenge HbA1c-Ziele (<7,0%). Setzen Sie Sulfonylharnstoffe ab oder ersetzen Sie diese durch DPP-4-Inhibitoren, um gefährliche asymptomatische Hypoglykämien zu vermeiden.