IV-Flüssigkeitstherapie bei Erwachsenen: NICE-Leitlinie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG174 behandelt die allgemeinen Prinzipien der intravenösen (IV) Flüssigkeitstherapie bei erwachsenen Krankenhauspatienten. Ziel ist es, die Verordnung von Flüssigkeiten zu optimieren und Komplikationen durch Über- oder Unterversorgung zu reduzieren.
Die Empfehlungen gelten für Patienten ab 16 Jahren. Ausgeschlossen sind Schwangere sowie Personen mit schweren Leber- oder Nierenerkrankungen, Diabetes, Verbrennungen oder Schädel-Hirn-Traumata. Auch für intensivmedizinisch überwachte Patienten ist die Leitlinie nur eingeschränkt anwendbar.
Laut Leitlinie ist die Fehlversorgung mit IV-Flüssigkeiten eine häufige Ursache für Morbidität und Mortalität. Daher wird betont, dass die Flüssigkeitsverordnung den gleichen Stellenwert wie die Medikamentenverordnung erhalten sollte.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur intravenösen Flüssigkeitstherapie:
Die 5 R-Prinzipien
Es wird empfohlen, bei der Verordnung von IV-Flüssigkeiten stets die sogenannten 5 R zu berücksichtigen. Diese umfassen Reanimation (Resuscitation), Routineerhaltung (Routine maintenance), Ersatz (Replacement), Umverteilung (Redistribution) und Reevaluation (Reassessment).
Initiale Beurteilung und Monitoring
Die Leitlinie empfiehlt, den Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf anhand von Anamnese, klinischer Untersuchung und Laborwerten zu ermitteln. Zur klinischen Überwachung sollten der National Early Warning Score (NEWS), Flüssigkeitsbilanzierungen und das Körpergewicht herangezogen werden.
Bei Patienten, die kontinuierlich IV-Flüssigkeiten erhalten, wird eine regelmäßige Überwachung empfohlen. Diese sollte initial mindestens tägliche Reevaluationen des klinischen Status, der Laborwerte (Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte) sowie zweimal wöchentliche Gewichtskontrollen umfassen.
Flüssigkeitsreanimation
Bei Anzeichen einer Hypovolämie wird laut Leitlinie ein Bolus von 500 ml eines kristalloiden Volumenersatzmittels über weniger als 15 Minuten empfohlen. Die Lösung sollte einen Natriumgehalt von 130 bis 154 mmol/l aufweisen.
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, Hydroxyethylstärke (Tetrastarch) zur Flüssigkeitsreanimation zu verwenden. Humanalbumin (4 % bis 5 %) wird nur bei Patienten mit schwerer Sepsis als Option genannt.
Routineerhaltungstherapie
Wenn Patienten IV-Flüssigkeiten ausschließlich zur Routineerhaltung benötigen, empfiehlt die Leitlinie eine initiale Beschränkung der Zufuhr. Die Verordnung sollte folgende Mengen pro Tag umfassen:
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25 bis 30 ml/kg Körpergewicht Wasser
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Etwa 1 mmol/kg Körpergewicht Kalium, Natrium und Chlorid
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50 bis 100 g Glukose zur Vermeidung einer Hunger-Ketose
Bei adipösen Patienten wird empfohlen, die Berechnung an das ideale Körpergewicht anzupassen und selten mehr als insgesamt 3 Liter Flüssigkeit pro Tag zu verabreichen. Für ältere, gebrechliche oder mangelernährte Patienten sowie bei Herz- oder Niereninsuffizienz wird eine reduzierte Zufuhr von 20 bis 25 ml/kg/Tag empfohlen.
Komplikationen und kritisches Meldewesen
Die Leitlinie fordert, eindeutige Fälle von Flüssigkeitsfehlmanagement als kritische Zwischenfälle zu melden, um die Patientensicherheit zu verbessern. Folgende Komplikationen werden dabei hervorgehoben:
| Komplikation | Identifikationsmerkmale | Zeitrahmen der Identifikation |
|---|---|---|
| Hypovolämie | Dehydratationszeichen, geringe Urinausscheidung, Harnstoff-/Kreatininanstieg > 50 % | Vor und während der IV-Therapie |
| Lungenödem | Atemnot während der Infusion, klinische oder radiologische Zeichen ohne andere Ursache | Während oder bis zu 6 Stunden nach Therapie |
| Hyponatriämie | Serumnatrium < 130 mmol/l ohne andere erkennbare Ursache | Während oder bis zu 24 Stunden nach Therapie |
| Hypernatriämie | Serumnatrium ≥ 155 mmol/l nach Gabe von 0,9 % NaCl | Während oder bis zu 24 Stunden nach Therapie |
| Hypokaliämie | Serumkalium < 3,0 mmol/l ohne andere Ursache | Während oder bis zu 24 Stunden nach Therapie |
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende gewichtsadaptierte Richtwerte für die Routineerhaltungstherapie über 24 Stunden vor (Auszug in 10-kg-Schritten). Es wird betont, dass Kalium niemals direkt in IV-Flüssigkeitsbeutel gemischt werden darf.
| Körpergewicht | Wasserbedarf (25 bis 30 ml/kg/Tag) | Natrium, Chlorid, Kalium (~1 mmol/kg/Tag) |
|---|---|---|
| 40 kg | 1000 bis 1200 ml | 40 mmol |
| 50 kg | 1250 bis 1500 ml | 50 mmol |
| 60 kg | 1500 bis 1800 ml | 60 mmol |
| 70 kg | 1750 bis 2100 ml | 70 mmol |
| 80 kg | 2000 bis 2400 ml | 80 mmol |
| 90 kg | 2250 bis 2700 ml | 90 mmol |
| 100 kg | 2500 bis 3000 ml | 100 mmol |
| > 100 kg | 2500 bis 3000 ml | 100 mmol |
Zusätzlich wird die Gabe von 50 bis 100 g Glukose pro Tag empfohlen. Gewichtsadaptierte Kaliumverordnungen sollten laut Leitlinie auf die nächstgelegenen verfügbaren Standardlösungen gerundet werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät ausdrücklich vom Einsatz von Hydroxyethylstärke (Tetrastarch) zur Flüssigkeitsreanimation ab.
Zudem wird davor gewarnt, Kalium manuell in IV-Flüssigkeitsbeutel hinzuzufügen, da dies ein erhebliches Sicherheitsrisiko darstellt.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist die manuelle Zugabe von Kalium in Infusionsbeutel strengstens zu unterlassen, da dies ein hohes Gefahrenpotenzial birgt. Stattdessen wird empfohlen, gewichtsadaptierte Kaliumverordnungen auf die nächstgelegenen, kommerziell verfügbaren Standardlösungen zu runden. Zudem betont die Leitlinie, dass bei adipösen Patienten (BMI > 40) das ideale Körpergewicht für die Berechnung herangezogen werden sollte und selten mehr als 3 Liter Flüssigkeit pro Tag benötigt werden.
Häufig gestellte Fragen
Bei einer notwendigen Flüssigkeitsreanimation wird die Gabe von kristalloiden Lösungen mit einem Natriumgehalt von 130 bis 154 mmol/l empfohlen. Die Verabreichung sollte als Bolus von 500 ml über einen Zeitraum von weniger als 15 Minuten erfolgen.
Für die reine Routineerhaltungstherapie empfiehlt die Leitlinie initial 25 bis 30 ml Wasser pro Kilogramm Körpergewicht am Tag. Zusätzlich werden etwa 1 mmol/kg/Tag an Kalium, Natrium und Chlorid sowie 50 bis 100 g Glukose pro Tag empfohlen.
Laut Leitlinie wird der Einsatz von 4- bis 5-prozentiger Humanalbumin-Lösung zur Flüssigkeitsreanimation ausschließlich bei Patienten mit schwerer Sepsis als Option betrachtet.
Bei adipösen Patienten wird empfohlen, die IV-Flüssigkeitsverordnung an das ideale Körpergewicht anzupassen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass diese Patienten selten mehr als insgesamt 3 Liter Flüssigkeit pro Tag benötigen.
Die Leitlinie beschreibt das passive Anheben der Beine (Passive Leg Raising) als Methode zur Beurteilung der Volumenreagibilität. Eine hämodynamische Verbesserung nach 30 bis 90 Sekunden deutet darauf hin, dass ein Volumenersatz erforderlich sein könnte.
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Quelle: NICE Guideline on Intravenous Fluid Therapy in Adults (NICE, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.