S3-Leitlinie Sepsis 2025: Zusammenfassung & Empfehlungen
📋Auf einen Blick
- •Die S3-Leitlinie Sepsis 2025 aktualisiert die Empfehlungen zu Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge.
- •Ein frühzeitiges Sepsis-Screening inklusive Laktatmessung und die sofortige hämodynamische Stabilisierung stehen im Fokus.
- •Bei septischem Schock wird ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von mindestens 65 mmHg angestrebt, Vasopressoren können initial auch periphervenös verabreicht werden.
- •Die antimikrobielle Therapie soll bei Schock innerhalb einer Stunde, bei Sepsis ohne Schock innerhalb von drei Stunden erfolgen.
Die S3-Leitlinie Sepsis (Update 2025) bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis und des septischen Schocks bei Erwachsenen. Sie richtet sich an ein interdisziplinäres Fachpublikum und legt großen Wert auf die frühzeitige Erkennung und sofortige Intervention.
Definition und Screening
Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, ausgelöst durch eine inadäquate Wirtsantwort auf eine Infektion. Für die Diagnose der Organdysfunktion wird ein Anstieg des SOFA-Scores um ≥ 2 Punkte herangezogen. Ein septischer Schock liegt vor, wenn trotz adäquater Volumentherapie Vasopressoren benötigt werden, um einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von ≥ 65 mmHg zu erhalten, und das Laktat > 2 mmol/l beträgt.
Krankenhäuser sollten ein Qualitätssicherungsprogramm und Sepsis-Screenings für Hochrisikopatienten etablieren (stark). Bei Patienten außerhalb der Intensivstation mit Infektionsverdacht soll regelmäßig ein Screeninginstrument angewendet werden (stark). Zudem wird bei Verdacht auf Sepsis die Messung des Laktats im Blut empfohlen (stark).
Initiale Stabilisierung und Kreislauftherapie
Sepsis und septischer Schock sind medizinische Notfälle. Mit der hämodynamischen Stabilisierung muss unverzüglich begonnen werden.
- Volumentherapie: Initial wird als Richtwert die Gabe von 30 ml/kg kristalloider Lösung innerhalb der ersten 3 Stunden bei Hypoperfusion oder Schock vorgeschlagen. Weitere Gaben sollen nur bei fortbestehenden Zeichen der Hypoperfusion erfolgen.
- Steuerung: Zur Steuerung der Flüssigkeitstherapie sollen bevorzugt dynamische Variablen genutzt werden (schwach). Auch die laktatgesteuerte Therapie (schwach) und die Beurteilung der Rekapillarisierungszeit (schwach) werden vorgeschlagen. Eine Echokardiographie hilft bei der Beurteilung von Herzfunktion und Volumenstatus (Expertenkonsens).
- Vasopressoren: Ziel-MAP ist ≥ 65 mmHg (stark). Um diesen Wert schnell zu erreichen, können Vasopressoren initial auch periphervenös appliziert werden, ohne auf die Anlage eines ZVK zu warten (Expertenkonsens). Noradrenalin ist das Mittel der Wahl; Vasopressin kann ergänzt werden, wenn Noradrenalin allein nicht ausreicht (schwach).
- Flüssigkeitswahl: Gelatine soll NICHT angewendet werden (schwach). Albumin kann additiv zu balancierten Kristalloiden gegeben werden, wenn große Mengen an Flüssigkeit benötigt werden (schwach).
Infektion und antimikrobielle Therapie
| Klinische Situation | Zeitpunkt der i.v. Antiinfektiva-Gabe |
|---|---|
| Septischer Schock | Idealerweise innerhalb von 1 Stunde (stark) |
| Sepsis ohne Schock | Innerhalb von 3 Stunden nach zeitnaher Diagnostik (Expertenkonsens) |
- Applikation: Beta-Laktam-Antibiotika sollen als prolongierte oder kontinuierliche Infusion nach initialem Bolus verabreicht werden (stark).
- Kombinationstherapie: Bei Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger soll KEINE routinemäßige initiale Therapie mit zwei gegen gramnegative Erreger wirksamen Substanzen ("double gram-negative coverage") erfolgen (schwach).
- Antimykotika: Eine empirische antimykotische Therapie wird nur bei hohem Risiko für Pilzinfektionen vorgeschlagen (schwach).
Beatmungstherapie (ARDS bei Sepsis)
- Tidalvolumen: Beatmung mit einem Tidalvolumen um 6 ml/kg Standardkörpergewicht (IBW) (stark).
- Drücke: Eine inspiratorische Druckdifferenz (Driving Pressure) von ≤ 14 cmH2O ist anzustreben (schwach). Die PEEP-Einstellung sollte individualisiert erfolgen (schwach).
- Oxygenierung: Ziel-SpO2 liegt bei 92-96 % bzw. paO2 bei 70-90 mmHg (schwach).
- Lagerung: Bei Sepsis oder septischem Schock wird eine Bauchlagerung über mindestens 12 Stunden, vorzugsweise 16 Stunden, empfohlen. Diese ist frühzeitig umzusetzen (stark).
- Rekrutierung: KEINE Durchführung von prolongierten (> 60 s) Rekrutierungsmanövern (stark).
- ECMO: Veno-venöse ECMO nur nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen (inkl. Bauchlagerung) erwägen (schwach). Veno-arterielle ECMO wird bei therapierefraktärem Schock ohne kardiogenen Schock NICHT empfohlen (Expertenkonsens).
Nierenersatztherapie
- Indikation: Die Indikationstellung und Durchführung obliegt Fachärzten für Intensivmedizin und/oder Nephrologen (Expertenkonsens). Bei lebensbedrohlichen Veränderungen des Flüssigkeits-, Säure-Basen- oder Elektrolythaushaltes ist unverzüglich zu beginnen (Expertenkonsens).
- Verfahren: Diffusive und konvektive Verfahren sind gleichwertig (schwach).
- Antikoagulation: Regionale Citrat- oder systemische Heparin-Antikoagulation sind gleichwertig einzusetzen (stark).
- Dosis: Empfohlen wird eine mittlere Dosis von 20-25 ml/kg/h (stark). Eine kontinuierliche hochvolumige Hämofiltration soll NICHT angewendet werden (schwach).
Weitere therapeutische Maßnahmen
- Kortikosteroide: Hydrocortison (200 mg/d i.v.) wird bei anhaltendem Vasopressorbedarf (Noradrenalin ≥ 0,25 µg/kg/min für mindestens 4 Stunden) trotz ausreichender Volumengabe vorgeschlagen (schwach).
- Blutreinigung: Unselektive Adsorptionsverfahren sollen NICHT eingesetzt werden (stark).
- Thromboseprophylaxe: Pharmakologische Prophylaxe einer venösen Thromboembolie mittels niedermolekularem Heparin (NMH) wird empfohlen (stark).
- Glukosemanagement: Beginn einer Insulintherapie bei einem oberen Blutzuckerspiegel von ≥ 180 mg/dl (stark).
- Stressulkusprophylaxe: Patienten mit Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen sollen eine Prophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren erhalten (stark).
- Vitamine: Hochdosiertes Vitamin C (weder als Monotherapie noch in Kombination) soll NICHT verwendet werden (schwach).
Behandlungsziele und Nachsorge
Behandlungsziele sollten möglichst früh, idealerweise innerhalb von 72 Stunden, festgelegt werden (Expertenkonsens). Im Rahmen des Entlassmanagements müssen Sepsis-Überlebende und deren Angehörige über Selbsthilfegruppen informiert werden. Zudem muss im Entlassbericht auf das Risiko der Entwicklung eines Post-Intensive-Care-Syndroms (PICS) hingewiesen werden (Expertenkonsens).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten mit septischem Schock die Rekapillarisierungszeit als einfaches, bettseitiges Instrument zur Beurteilung der Gewebeperfusion und zur Steuerung der initialen Flüssigkeitstherapie.