Gefäßzugänge im Schockraum: AWMF-Leitlinie
Hintergrund
Die Anlage von Gefäßzugängen ist eine unverzichtbare Komponente der initialen notfallmedizinischen Schockraumversorgung. Sie dient dem hämodynamischen Monitoring, der Labordiagnostik sowie der Verabreichung lebensrettender Medikamente und Volumentherapie.
Die Indikationsstellung erfordert eine differenzierte Abwägung zwischen der raschen Durchführung einer bildgebenden Diagnostik und der Notwendigkeit einer sofortigen Kreislaufstabilisierung. Die Etablierung zentraler Zugänge stellt dabei einen invasiven Eingriff dar, der hohe Anforderungen an Technik und Hygiene stellt.
Die vorliegende S1-Leitlinie der AWMF formuliert interdisziplinäre Konsensempfehlungen für das Schockraumsetting. Sie berücksichtigt dabei sowohl allgemeine Prinzipien als auch spezifische Notfallkonstellationen wie Polytrauma, Sepsis oder kardiovaskuläre Ereignisse.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Schockraummanagement:
Periphere und intraossäre Zugänge
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Es sollen mindestens zwei großlumige periphervenöse Zugänge (Durchflussrate ca. 100 ml/min, z.B. 18 G) etabliert werden.
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Prähospital gelegte Zugänge können nach Prüfung verwendet werden, sind jedoch bei unzureichender Asepsis innerhalb von 24 Stunden zu wechseln.
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Bei unmittelbarer vitaler Bedrohung und frustraner peripherer Punktion wird die sofortige Anlage eines intraossären Zugangs empfohlen.
Zentralvenöse Katheter (ZVK)
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Ein ZVK ist indiziert, wenn periphere Zugänge insuffizient sind und eine absehbar instabile Kreislaufsituation eine unmittelbare medikamentöse Stabilisierung erfordert.
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Bei kompensierten Patienten soll die ZVK-Anlage die initiale Diagnostik (z.B. Computertomografie) nicht verzögern.
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Die Punktion zentraler Gefäße soll laut Leitlinie, wann immer möglich, sonografisch gestützt erfolgen.
Arterielle Blutdruckmessung
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Bei kritisch kranken, schwerverletzten oder beatmeten Patienten wird eine invasive arterielle Blutdruckmessung empfohlen.
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Die Sonografie kann den Punktionserfolg erhöhen und wird insbesondere bei schlecht tastbarem Puls oder femoralem Zugang empfohlen.
Lagekontrolle und Fixierung
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Alle Zugänge müssen vor der Nutzung auf Aspirierbarkeit und Anspülbarkeit geprüft werden.
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ZVK und femoral-arterielle Zugänge sollen zwingend durch eine Naht gesichert werden.
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Katheter in distalen Arterien (z.B. A. radialis) sollten hingegen nicht standardmäßig angenäht werden.
Spezifische Notfallsituationen
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Polytrauma: Bei liegender Halswirbelsäulen-Immobilisation ist eine ZVK-Anlage über die V. jugularis interna nicht praktikabel.
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Respiratorische Insuffizienz: Zur Vermeidung eines iatrogenen Pneumothorax sollte auf die Punktion der V. subclavia verzichtet werden.
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Zerebrale Ischämie: Bei einer potenziell anstehenden Thrombektomie ist die Anlage von Zugängen in der rechten Leiste zu vermeiden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt spezifische Situationen, in denen bestimmte Zugangswege vermieden werden sollten:
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V. subclavia: Bei respiratorischer Insuffizienz sollte auf diesen Zugang verzichtet werden, um das Risiko eines iatrogenen Pneumothorax zu minimieren.
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V. jugularis interna: Bei liegender Halswirbelsäulen-Immobilisation (z.B. beim Polytrauma) ist dieser Zugangsweg nicht praktikabel.
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Rechte Leiste (A./V. femoralis): Bei zerebraler Ischämie und potenziell anstehender mechanischer Thrombektomie ist diese Lokalisation zu schonen.
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A. radialis: Wiederholte arterielle Einmalpunktionen (z.B. mittels Butterfly) sollen zur Vermeidung von Komplikationen unterlassen werden; ein arterieller Katheter ist vorzuziehen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass vasoaktive Substanzen wie Katecholamine in Notfallsituationen zur Überbrückung auch über einen sicher intravasal liegenden periphervenösen Zugang verabreicht werden können. Es wird darauf hingewiesen, dass dadurch in vielen Fällen eine ZVK-Anlage vermieden oder auf den Zeitraum nach der initialen CT-Diagnostik verschoben werden kann. Voraussetzung hierfür ist eine niedrige Konzentration (z.B. Noradrenalin 0,01-0,02 mg/ml) und ein ruhig liegender, gut kontrollierbarer Infusionsarm.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt einen intraossären Zugang bei unmittelbarer vitaler Bedrohung, wenn keine peripheren Venenzugänge etablierbar sind. Dies sollte erwogen werden, wenn mehr als zwei Versuche erfolglos bleiben oder ein intravenöser Zugang per se unmöglich erscheint.
Prähospital angelegte Zugänge können bei einwandfreier Funktion weiterverwendet werden. Wenn die Anlage jedoch unter eingeschränkter Asepsis erfolgte, wird ein Wechsel unter aseptischen Bedingungen innerhalb von 24 Stunden empfohlen.
Es werden maximale Barrieremaßnahmen empfohlen, einschließlich Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube, sterilem Kittel, sterilen Handschuhen und großem Abdecktuch. Zur Hautdesinfektion wird eine Kombination aus alkoholischem Antiseptikum und Chlorhexidin 2% oder Octenidin 0,1% angeraten.
Laut Leitlinie sollen femoral-arterielle Zugänge obligatorisch durch eine Naht gesichert werden. Katheter in distalen Arterien, wie der A. radialis, sollten hingegen nicht standardmäßig angenäht werden.
Bei kompensierten Kreislaufverhältnissen soll die ZVK-Anlage die initiale bildgebende Diagnostik nicht verzögern. Bei instabilen Patienten, die eine unmittelbare medikamentöse Stabilisierung benötigen, ist die vorherige Anlage jedoch indiziert.
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Quelle: Gefäßzugänge bei der Erstversorgung von erwachsenen Notfallpatienten im Schockraum (AWMF). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.