Gefäßzugänge im Schockraum: AWMF S1-Leitlinie

Hintergrund

Die Anlage von Gefäßzugängen (periphervenös, zentralvenös, arteriell) ist eine unverzichtbare Komponente der initialen Schockraumversorgung. Laut der AWMF S1-Leitlinie "Gefäßzugänge bei der Akutversorgung erwachsener Notfallpatienten im Schockraum" erfolgt die Indikationsstellung in der Praxis oft heterogen. Die Leitlinie betont, dass es sich um invasive Eingriffe handelt, die eine korrekte Indikation, eine schonende Anlagetechnik (insbesondere mittels Sonografie) und eine strikte Basishygiene erfordern. Ziel der Leitlinie ist es, klare Empfehlungen für das zeitkritische Schockraumsetting zu formulieren, um mechanische sowie infektiöse Komplikationen zu minimieren und die Patientensicherheit zu erhöhen.

Empfehlungen

Periphere Venenzugänge (pVK) Die AWMF S1-Leitlinie empfiehlt, im Schockraum mindestens zwei großlumige periphervenöse Zugänge (Durchflussrate mind. 100 ml/min, z. B. 18 G / grün) zu etablieren. Prähospital gelegte Zugänge können nach Prüfung auf Funktion und intravasale Lage weiterverwendet werden.

Intraossärer Zugang (i.o.) Bei unmittelbarer vitaler Bedrohung und fehlender Etablierbarkeit periphervenöser Zugänge soll laut Leitlinie umgehend ein intraossärer Zugang gelegt werden. Die Leitlinie rät ausdrücklich, längere Punktionsversuche für einen i.v.-Zugang in solchen Situationen zu unterlassen.

Zentraler Venenkatheter (ZVK) Ein ZVK wird von der Leitlinie empfohlen, wenn periphere Zugänge insuffizient sind und eine absehbar instabile Kreislaufsituation vorliegt, die eine unmittelbare Volumentherapie oder Vasopressorengabe erfordert. Bei kompensierten Patienten darf die ZVK-Anlage die initiale Diagnostik (z. B. CT) nicht verzögern. Nach aktueller Leitlinienempfehlung sollen zentrale Gefäße wann immer möglich sonografisch gestützt punktiert werden.

Arterielle Blutdruckmessung Gemäß dem Expertenkonsens sollte bei kritisch kranken oder schwerverletzten Patienten eine invasive arterielle Blutdruckmessung erfolgen. Auch hier wird die Nutzung der Sonografie zur Erhöhung des Punktionserfolgs empfohlen.

Hygiene und Fixierung Nach aktueller Leitlinienempfehlung sind die hygienischen Vorgaben des RKI strikt einzuhalten. Zugänge, die unter eingeschränkter Asepsis gelegt wurden, sollen spätestens nach 24 Stunden entfernt werden. Laut Leitlinie sollen alle Gefäßzugänge sicher fixiert werden; ZVK sowie femoral-arterielle Zugänge sollen obligatorisch durch eine Naht gesichert werden.

Spezielle Notfallsituationen

Polytrauma

Für die initiale Versorgung und das Ganzkörper-CT sind laut Leitlinie oft zwei periphervenöse Zugänge ausreichend.

Herz-Kreislauf-Stillstand

Für die primäre Reanimation reichen periphervenöse Zugänge aus. Bei möglicher extrakorporaler Reanimation (eCPR) wird empfohlen, die Femoralgefäße zu schonen.

Vasopressoren

Bei katecholaminpflichtigen Patienten kann laut Leitlinie eine kontinuierliche Verabreichung von Vasopressoren vorübergehend über einen sicher intravasal liegenden periphervenösen Zugang erfolgen.

Kontraindikationen

Warnhinweise und Einschränkungen gemäß AWMF S1-Leitlinie

Zerebrale Ischämie und Schlaganfall

Die Leitlinie warnt davor, bei einer anstehenden mechanischen Thrombektomie arterielle oder zentralvenöse Katheter in der rechten Leiste zu platzieren, um diesen Zugangsweg für die Intervention freizuhalten.

Halswirbelsäulen-Immobilisation

Bei liegender HWS-Immobilisation wird eine ZVK-Anlage über die V. jugularis interna als nicht praktikabel eingestuft.

Respiratorische Insuffizienz

Zur Vermeidung eines iatrogenen Pneumothorax rät die Leitlinie, bei diesen Patienten auf die Punktion der V. subclavia zu verzichten.

Akzidentielle Hypothermie

Es wird darauf hingewiesen, dass Seldingerdrähte bei intrakardialer Position unter Reanimation rezidivierende Herzrhythmusstörungen oder Kammerflimmern auslösen können.

Lagekontrolle

Die Leitlinie warnt, dass eine Blutgasanalyse (BGA) aus dem liegenden Zugang keine absolut sichere Lagekontrolle darstellt, da die Werte durch Hyperoxygenierung oder Reanimationsmaßnahmen verfälscht sein können.

Praxis-Tipp

Laut der AWMF S1-Leitlinie hat sich bei kritischen Patienten mit schwierigem Venenstatus die frühzeitige Anlage eines intraossären Zugangs bewährt, um zeitliche Verzögerungen durch frustrane periphervenöse Punktionsversuche zu vermeiden. Zudem wird empfohlen, den gesamten Anlagevorgang sowie eventuelle Komplikationen genau schriftlich zu dokumentieren.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte im Schockraum ein ZVK gelegt werden?

Die AWMF S1-Leitlinie empfiehlt die Anlage eines ZVK, wenn periphervenöse Zugänge insuffizient sind und der Patient aufgrund einer instabilen Kreislaufsituation unmittelbar Medikamente oder Volumen benötigt. Bei stabilen Patienten darf die Anlage die Diagnostik nicht verzögern.

Wie lange dürfen prähospital gelegte Zugänge verbleiben?

Laut Leitlinie können Zugänge aus dem Rettungsdienst weiterverwendet werden. Wurden sie jedoch unter unzureichenden aseptischen Bedingungen gelegt, wird empfohlen, diese spätestens nach 24 Stunden zu entfernen und neu zu legen.

Dürfen Vasopressoren über einen peripheren Zugang verabreicht werden?

Nach aktueller Leitlinienempfehlung ist die kontinuierliche Gabe von Vasopressoren (z. B. Noradrenalin in niedriger Konzentration) über einen sicher intravasal liegenden periphervenösen Zugang im Notfall und zur Überbrückung zulässig.

Ist die Sonografie bei der Gefäßpunktion zwingend erforderlich?

Die Leitlinie empfiehlt stark, zentrale Venen und arterielle Zugänge wann immer möglich sonografisch gestützt zu punktieren, da dies die Patientensicherheit erhöht und Komplikationen signifikant reduziert.

Wie müssen Gefäßzugänge im Schockraum fixiert werden?

Gemäß der Leitlinie sollen alle Zugänge sicher fixiert werden. Für ZVK und femoral-arterielle Zugänge wird obligatorisch eine Sicherungsnaht empfohlen, während distale arterielle Katheter (z. B. in der A. radialis) nicht standardmäßig angenäht werden sollten.