Prolongierte Beatmungsentwöhnung in der NNFR (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Frühe Verlegung beatmeter Patienten in spezialisierte Frührehabilitationseinrichtungen (NNFR) wird dringend empfohlen.
- •Die Beatmungsentwöhnung sollte diskontinuierlich durch einen schrittweisen Ausbau von Beatmungspausen erfolgen.
- •Nichtinvasive Beatmung (NIV) ist bei Bewusstseinsstörungen oder therapieresistenter Sekretretention kontraindiziert.
- •Diagnostik und Therapie von Dysphagie und insuffizientem Sekretmanagement müssen parallel zum Weaning starten.
- •Ein multiprofessionelles Team (Atmungstherapie, Logopädie, Physiotherapie etc.) ist essenziell für den Behandlungserfolg.
Hintergrund
Die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (NNFR) richtet sich an schwerstbetroffene Patienten, die nach Akutereignissen (z. B. Schädel-Hirn-Trauma, Hirninfarkt, Hypoxie nach Reanimation) noch intensivpflichtig oder beatmet sind. Im Rahmen des BAR-Phasenmodells entspricht dies der Phase B. Ziel ist es, diese Patienten so früh wie möglich in spezialisierte Einrichtungen zu verlegen, die intensivmedizinische und neurorehabilitative Kompetenz bündeln.
| BAR-Phase | Beschreibung | Zielgruppe in der Beatmungsentwöhnung |
|---|---|---|
| Phase A | Akutbehandlung | Primärversorgung (Intensivstation, Stroke Unit) |
| Phase B | Frührehabilitation | Intensivpflichtige, beatmete Patienten mit schweren neurologischen Defiziten |
| Phase C | Weiterführende Reha | Patienten mit Pflegebedarf, aber aktiver Mitarbeit |
Ziele der Frührehabilitation
Die Therapieziele in der NNFR sind funktions- und teilhabeorientiert. Zu den primären Zielen gehören:
- Erreichen vegetativer Stabilität
- Verbesserung von Atemfunktion, Vigilanz und Bewusstsein
- Optimierung der Schluck- und Hustenfunktion
- Förderung von Motorik, Sensorik und Kommunikationsfähigkeit
Strategien zur Beatmungsentwöhnung (Weaning)
Die erfolgreiche Beatmungsentwöhnung in der NNFR ist definiert als die vollständige Beendigung der maschinellen Beatmung, auch wenn die Trachealkanüle (TK) aufgrund von Schluckstörungen belassen werden muss. Dies unterscheidet sich von pneumologischen Weaning-Definitionen.
- Diskontinuierliches Weaning: Unabhängig vom Beatmungsmodus soll die Entwöhnung durch einen schrittweisen Ausbau von Spontanatmungsphasen im Wechsel mit Beatmungsphasen erfolgen.
- Nichtinvasive Beatmung (NIV): Spielt in der NNFR eine untergeordnete Rolle und unterliegt strengen Einschränkungen.
| Kontraindikationen für NIV | Begründung / Bemerkung |
|---|---|
| Quantitative Bewusstseinsstörungen | Fehlende Kooperation und Schutzreflexe |
| Therapieresistente Sekretretention | Unzureichendes Sekretmanagement |
| Relevante Speichelaspiration | Erfordert zwingend eine blockbare Trachealkanüle |
| Fehlende Schutzreflexe | Hohes Aspirationsrisiko |
Trachealkanülen-Management und Dysphagie
Da über 96 % der beatmeten NNFR-Patienten über ein Tracheostoma versorgt werden, ist ein standardisiertes Kanülenmanagement essenziell. Die Diagnostik und Therapie von Dysphagien muss parallel zur Beatmungsentwöhnung erfolgen.
- Endoskopie: Frühzeitige Kontrolle der TK-Lage und Ausschluss trachealer Verletzungen.
- Erster TK-Wechsel: Nach perkutaner Dilatationstracheotomie frühestens nach 7-10 Tagen, um die Stomastabilität zu gewährleisten.
- Entblockung: Versuche zur Entblockung und Nutzung von Sprechventilen sollen frühzeitig parallel zum Weaning starten.
Vor einem oralen Kostaufbau bei tracheotomierten Patienten muss die Schluckfähigkeit zwingend objektiviert werden:
| Diagnostik-Verfahren | Einsatzgebiet / Bemerkung |
|---|---|
| KSU (Klinische Schluckuntersuchung) | Basisdiagnostik durch Logopädie |
| EBT / mEBT (Evans-Blue-Test) | Nachweis von Makroaspirationen bei blockierter TK |
| FEES (Fiberendoskopische Evaluation) | Goldstandard zur Beurteilung von Sekretmanagement und Schluckakt |
Hinweis: Bei hochgradiger neurogener Dysphagie kann eine pharyngeale Elektrostimulation erwogen werden.
Neurologische Erschwernisse im Weaning-Prozess
Der Weaning-Prozess wird häufig durch neurologische Begleitsymptome erschwert, die eine spezifische Therapie erfordern:
- Bewusstseinsstörungen: Vom Syndrom der reaktionslosen Wachheit (UWS) bis zum minimal responsiven Zustand (MCS).
- Delir und PTCS: Posttraumatische Verwirrtheitszustände (PTCS) und Delir erfordern ein systematisches Screening und (neuro-)psychologische Mitbehandlung.
- Paresen und ICU-AW: Critical-Illness-Polyneuropathie/-Myopathie (CIP/CIM) und Inaktivitätsatrophie schwächen die Atempumpe massiv.
- Aphasie und Neglect: Erschweren die Kommunikation und Kooperation mit dem Behandlungsteam.
Das multiprofessionelle Team
Die Leitlinie fordert zwingend ein multiprofessionelles Team mit neurorehabilitativer Erfahrung.
| Disziplin | Kernaufgaben im Weaning-Prozess |
|---|---|
| Ärztlicher Dienst | Steuerung der Beatmung, Hirndruckmanagement, Behandlung von Komorbiditäten |
| Aktivierende Pflege | Tracheostomapflege, Sekretmanagement, Positionierung (z.B. A-Lagerung, 90-Grad) |
| Atmungstherapie | BGA-Kontrollen, Air Stacking, Hustentraining, Sprechventil-Anpassung |
| Logopädie | Dysphagiemanagement, FEES, Kostaufbau, Kommunikationsanbahnung |
| Physiotherapie | Sekretolyse, Atemtherapie, Frühmobilisation und Vertikalisierung |
| Ergotherapie | ADL-Training, Rumpfstabilisation, Hilfsmittelversorgung |
| Neuropsychologie | Delir-Screening, Behandlung von Ängsten und kognitiven Störungen |
Palliativmedizinische Versorgung
Da die Mortalität beatmeter NNFR-Patienten bei bis zu 20 % liegt, müssen Einrichtungen Palliative Care gewährleisten (z. B. durch Palliativdienste). Therapieziele sind frühzeitig festzulegen, wobei der geäußerte oder mutmaßliche Patientenwille maßgeblich ist.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie den ersten Trachealkanülenwechsel nach einer perkutanen Dilatationstracheotomie frühestens nach 7 bis 10 Tagen durch, um Komplikationen durch einen instabilen Stomakanal zu vermeiden. Starten Sie Entblockungsversuche und logopädische Diagnostik bereits parallel zur Beatmungsentwöhnung.