Atemwegsmanagement: S1-Leitlinie der AWMF
Hintergrund
Die Sicherung der Atemwege ist eine Kernkompetenz in der Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin. Laut der S1-Leitlinie der AWMF (2023) haben die Einführung neuer Techniken und die Implementierung von Strategien zur Versorgung des schwierigen Atemwegs wesentlich zu einer Reduktion der Morbidität und Letalität beigetragen. Die Leitlinie definiert den schwierigen Atemweg auf verschiedenen Ebenen, darunter die erschwerte Maskenbeatmung, die schwierige Laryngoskopie sowie die lebensbedrohliche „cannot ventilate, cannot oxygenate“-Situation. Ein besonderer Fokus des Expertenkonsenses liegt auf der präoperativen Evaluation von Prädiktoren, der strukturierten Planung und der Bereitstellung von Notfallalgorithmen, um unerwartete Komplikationen zu vermeiden.
Empfehlungen
Präoperative Evaluation und Prädiktoren Die AWMF-Leitlinie empfiehlt, im Rahmen der elektiven Aufklärung gezielt nach anatomischen und physiologischen Hinweisen für einen erschwerten Atemweg zu suchen. Zu den Prädiktoren für eine schwierige Intubation zählen laut Expertenkonsens unter anderem eine eingeschränkte Mundöffnung (< 3,5 cm), ein Mallampati-Score von III oder IV sowie ein verringerter thyreomentaler Abstand (< 6-7 cm).
Präoxygenierung Gemäß der Leitlinie soll bei spontan atmenden Patienten vor der Narkoseinduktion eine Präoxygenierung durchgeführt werden. Diese sollte über eine dicht sitzende Gesichtsmaske mit 100 % Sauerstoff und einem Frischgasfluss von 10 l/min über mindestens 3 bis 4 Minuten erfolgen. Für Risikogruppen wie geriatrische oder bariatrische Patienten werden modifizierte Vorgehensweisen empfohlen.
Videolaryngoskopie Bei einer erwartet schwierigen direkten Laryngoskopie sowie bei Notfallpatienten sollte laut Leitlinie primär einem Videolaryngoskop der Vorzug gegeben werden. Es wird als starke Empfehlung eingestuft, dass ein Videolaryngoskop an jedem anästhesiologischen Arbeitsplatz verfügbar sein soll.
Vorgehen beim erwartet schwierigen Atemweg Nach aktueller Leitlinienempfehlung besitzt der Einsatz eines flexiblen Intubationsendoskops den höchsten Stellenwert, wenn Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung und Intubation vorliegen. Die Leitlinie empfiehlt, die Atemwegssicherung in diesen Fällen unter Erhalt der Spontanatmung durchzuführen. Die Spontanatmung soll dabei erhalten bleiben, bis der Endotrachealtubus sicher in der Trachea platziert ist.
Vorgehen beim unerwartet schwierigen Atemweg Die Leitlinie stuft es als starke Empfehlung ein, die Anzahl der direkten Laryngoskopieversuche auf maximal zwei zu limitieren. Bei einer „cannot ventilate, cannot oxygenate“-Situation soll sofort Hilfe geholt und parallel eine Koniotomie vorbereitet werden.
Supraglottische Atemwegshilfen (SGA) Es wird empfohlen, bei unerwartet schwierigen Atemwegen eine SGA der zweiten Generation zu verwenden. Der Cuffdruck soll nach der Platzierung gemessen werden und 60 cmH2O nicht überschreiten.
Kontraindikationen
Laut der AWMF-Leitlinie bestehen für die Anwendung von supraglottischen Atemwegshilfen (SGA) bei Patienten mit elektiven Eingriffen bestimmte Kontraindikationen.
| Kontraindikation | Beschreibung |
|---|---|
| Anatomische Hindernisse | Mundöffnung < 2 cm; Entzündungen, Tumoren oder Blutungen in den oberen Atemwegen, die eine suffiziente Platzierung verhindern |
| Erhöhtes Aspirationsrisiko | Persistierender symptomatischer gastroösophagealer Reflux, symptomatische Hiatus- bzw. Zwerchfellhernie, Ileus |
| Beatmungsspezifisch | Erwartete Beatmungsdrücke oberhalb des individuellen Leckagedrucks, Ein-Lungen-Ventilation |
| Operative Faktoren | Interferenz mit dem chirurgischen Eingriff, Notwendigkeit eines regelmäßigen trachealen Zuganges |
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie kann eine präanästhesiologische Ultraschalluntersuchung der oberen Atemwege mit Darstellung und Markierung der Membrana cricothyreoidea hilfreich sein, um bei einem bekannt schwierigen Atemweg für eine translaryngeale Sicherung vorbereitet zu sein.
Häufig gestellte Fragen
Die AWMF-Leitlinie empfiehlt stark, die Anzahl der direkten Laryngoskopieversuche auf maximal zwei zu limitieren, da das Risiko für schwerwiegende Komplikationen mit jedem weiteren Versuch ansteigt.
Gemäß dem Expertenkonsens soll der Cuffdruck bei supraglottischen Atemwegen nach der Platzierung gemessen werden und einen Wert von 60 cmH2O nicht überschreiten.
Nach aktueller Leitlinienempfehlung soll bei Vorliegen von Prädiktoren für eine schwierige Maskenbeatmung und Intubation die Atemwegssicherung unter Erhalt der Spontanatmung erfolgen, vorzugsweise mittels flexibler endoskopischer Wachintubation.
In dieser lebensbedrohlichen Situation soll laut Leitlinie sofort Hilfe geholt, eine neuromuskuläre Blockade erwogen und parallel zwingend eine Koniotomie vorbereitet werden.
Die Leitlinie empfiehlt, bei kritisch kranken Patienten primär ein Videolaryngoskop mit einem Macintosh-ähnlichen Spatel zur Atemwegssicherung zu verwenden, da dies die Sicht verbessert und die Erfolgsrate im ersten Versuch erhöht.
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Quelle: Atemwegsmanagement (AWMF). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.