NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz: AWMF-Leitlinie

Hintergrund

Die AWMF-S2k-Leitlinie behandelt den Einsatz der nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei akuter respiratorischer Insuffizienz (ARI). Ziel der NIV ist es, Intubationsraten, Mortalität, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und Behandlungskosten zu senken.

Pathophysiologisch wird zwischen zwei Formen der ARI unterschieden. Bei der hypoxämischen ARI (z. B. ARDS, kardiales Lungenödem) steht eine Gasaustauschstörung im Vordergrund. Bei der hyperkapnischen ARI (z. B. COPD, Obesitas-Hypoventilationssyndrom) liegt ein Versagen der Atempumpe vor.

Die Domäne der NIV sind Erkrankungen, die zum Versagen der Atempumpe führen, da die Atemarbeit effektiv übernommen wird. Bei primärer Hypoxämie sind die Effekte der NIV weniger deutlich, weshalb sie hier nur unter engmaschiger Kontrolle eingesetzt werden sollte.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert spezifische Empfehlungen für den Einsatz der nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei akuter respiratorischer Insuffizienz.

Indikation und Einleitung

Laut Leitlinie soll bei einer akuten hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz mit einem pH-Wert < 7,35 eine NIV eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (starke Empfehlung). Bei einer leichtgradigen akuten Exazerbation der COPD (AECOPD) mit einem pH-Wert ≥ 7,35 besteht gemäß Leitlinie keine Indikation für eine akute NIV.

Auch bei akutem ventilatorischem Versagen durch neuromuskuläre oder thorakal-restriktive Erkrankungen wird ein Therapieversuch mittels NIV empfohlen (starke Empfehlung). Bei komatösen Personen mit hyperkapnischer ARI ist ein NIV-Versuch im Einzelfall gerechtfertigt, muss aber kurzfristig zu einer Besserung führen.

Monitoring in der Adaptationsphase

Es wird empfohlen, innerhalb von 30 bis 60 Minuten eine Ersteinschätzung der Effektivität anhand von Blutgasen und klinischer Beurteilung vorzunehmen (starke Empfehlung). Valide Verlaufsparameter sind:

• Blutgase (pH, PaCO2) und transkutane PCO2-Messung

• Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung

• Beurteilung der Dyspnoeempfindung

• Vigilanzniveau

Auf niedrigem Niveau stabile pH-Werte und ein stabil erhöhter PaCO2 können während der Adaptation auch länger als 1 bis 2 Stunden toleriert werden, wenn sich der klinische Zustand bessert.

Kriterien für den Therapieerfolg

Die Leitlinie definiert folgende klinische und laborchemische Erfolgskriterien für die NIV-Therapie:

Parameter	Zielwert / Entwicklung
Dyspnoe	Abnahme
Vigilanz	Zunehmende Verbesserung
Atemfrequenz	Abnahme der erhöhten Frequenz
PaCO2	Abnahme
pH-Wert	Anstieg
Oxygenierung	Zunahme der SaO2 auf ≥ 85 %
Herzfrequenz	Abnahme

NIV-Versagen und Nachsorge

Bei einem NIV-Versagen soll die Maßnahme umgehend beendet und unverzögert intubiert werden, sofern keine palliative Gesamtsituation vorliegt (starke Empfehlung). Auch nach primär erfolgreicher Akut-NIV wird eine Überwachung auf ein Spätversagen (nach mehr als 7 Tagen) empfohlen.

Bei persistierender Hyperkapnie (> 53 mmHg) 2 bis 4 Wochen nach einer AECOPD mit passagerer NIV sollte laut Leitlinie eine außerklinische nichtinvasive Beatmung eingeleitet werden.

Kontraindikationen

Die Leitlinie unterscheidet zwischen absoluten und relativen Kontraindikationen für die Einleitung einer NIV. Bei Vorliegen einer relativen Kontraindikation ist ein Therapieversuch nur gerechtfertigt, wenn das Behandlungsteam entsprechend qualifiziert ist und eine unverzügliche Intubationsbereitschaft sichergestellt ist.

Absolute Kontraindikationen	Relative Kontraindikationen
Fehlende Spontanatmung, Schnappatmung	Hyperkapnisch bedingtes Koma
Fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege	Massive Agitation
Gastrointestinale Blutung oder Ileus	Massiver Sekretverhalt (trotz Management)
Nicht-hyperkapnisch bedingtes Koma	Schwergradige Hypoxämie oder Azidose (pH < 7,1)
	Hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)
	Anatomische oder subjektive Interface-Inkompatibilität
	Zustand nach oberer gastrointestinaler Operation

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die Fortführung der NIV bei ausbleibender Besserung. Die Leitlinie betont, dass bei einem NIV-Versagen (keine Besserung von pH, Atemfrequenz oder Vigilanz innerhalb der ersten Stunden) eine umgehende Intubation erfolgen muss. Zudem wird davor gewarnt, dass auch nach initial erfolgreicher NIV nach mehr als 7 Tagen ein lebensbedrohliches Spätversagen auftreten kann, weshalb eine fortgesetzte klinische Überwachung essenziell ist.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine NIV bei COPD indiziert?

Laut Leitlinie ist eine NIV bei einer akuten hyperkapnischen Exazerbation der COPD indiziert, wenn der pH-Wert unter 7,35 fällt. Bei leichtgradigen Exazerbationen mit einem pH-Wert von 7,35 oder höher besteht keine Indikation für eine akute NIV.

Wie schnell muss die Wirkung der NIV überprüft werden?

Es wird empfohlen, die Effektivität der Beatmung innerhalb der ersten 30 bis 60 Minuten nach Beginn der Adaptationsphase zu beurteilen. Dies erfolgt anhand von Blutgasanalysen, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und der klinischen Einschätzung der Dyspnoe.

Ist ein Koma eine absolute Kontraindikation für die NIV?

Ein nicht-hyperkapnisch bedingtes Koma stellt eine absolute Kontraindikation dar. Bei einem hyperkapnisch bedingten Koma handelt es sich hingegen um eine relative Kontraindikation, bei der ein kurzfristiger NIV-Versuch unter strenger Überwachung und Intubationsbereitschaft unternommen werden kann.

Was tun bei persistierender Hyperkapnie nach einer COPD-Exazerbation?

Wenn 2 bis 4 Wochen nach einer COPD-Exazerbation weiterhin eine Hyperkapnie mit einem PaCO2 über 53 mmHg besteht, sollte gemäß Leitlinie eine außerklinische nichtinvasive Beatmung (Heimbeatmung) eingeleitet werden.

Kann die High-Flow-Sauerstofftherapie die NIV ersetzen?

Die Leitlinie gibt an, dass die High-Flow-Therapie nicht als Primärtherapie bei akuter hyperkapnischer Insuffizienz eingesetzt werden soll. Sie kann jedoch in den Pausen zwischen den NIV-Anwendungen genutzt werden, um den Komfort zu erhöhen und die Dyspnoe zu lindern.