Klug entscheiden in der Infektiologie: DGIM-Leitlinie
Hintergrund
Die Initiative "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen für den klinischen Alltag. Ziel ist es, sowohl Über- als auch Unterversorgung in der medizinischen Betreuung zu vermeiden.
Der Fokus im Bereich der Infektiologie liegt auf dem rationalen Einsatz von Antiinfektiva, der Vermeidung unnötiger Diagnostik sowie der konsequenten Behandlung lebensbedrohlicher Infektionen.
Die Leitlinie definiert klare Positiv-Empfehlungen für zwingend durchzuführende Maßnahmen sowie Negativ-Empfehlungen für Praktiken, die aufgrund fehlenden Nutzens oder potenziellen Schadens unterlassen werden sollen.
Empfehlungen
Die Leitlinie gliedert ihre Kernempfehlungen in verschiedene klinische Bereiche:
Diagnostik und Probenentnahme
Bei Verdacht auf schwere Infektionen wird die Abnahme von mindestens zwei Blutkultur-Paaren vor Antibiotikagabe empfohlen (starke Empfehlung). Der Zeitpunkt der Abnahme in Relation zu Fieberschüben ist laut Leitlinie irrelevant.
Es wird davon abgeraten, oberflächliche Abstriche von chronischen Wunden ohne klinische Infektionszeichen zu entnehmen. Bei Infektionsverdacht sollten bevorzugt tiefe Gewebeproben zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt werden.
Isoliert erhöhte Entzündungswerte wie CRP oder Procalcitonin stellen ohne klinische Infektionszeichen keine Indikation für eine Antibiotikatherapie dar.
Rationale Antibiotikatherapie
Die Leitlinie formuliert klare Negativ-Empfehlungen zur Vermeidung unnötiger Antibiotikagaben:
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Keine Antibiotika bei unkomplizierten akuten oberen Atemwegsinfektionen.
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Keine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie (Ausnahme: urologische Eingriffe mit Schleimhautverletzung).
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Keine Verlängerung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe über 24 Stunden hinaus.
Zudem wird empfohlen, bei fehlender klinischer Kontraindikation zeitnah auf eine orale antibiotische Sequenztherapie umzustellen, sofern eine gute orale Bioverfügbarkeit gegeben ist.
Management schwerer Infektionen
Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis wird empfohlen, Dexamethason und Antibiotika unmittelbar nach der Blutkulturentnahme zu verabreichen. Ein CT vor der Lumbalpunktion soll nur bei spezifischen Warnzeichen (z. B. fokale Neurologie, GCS < 10, schwere Immunsuppression) erfolgen.
Bei einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) fordert die Leitlinie den unverzüglichen Beginn einer intravenösen Kombinationstherapie aus einem breiten β-Laktam-Antibiotikum und einem Makrolid. Zur Abschätzung des Schweregrads wird der CRB-65-Score herangezogen:
| Kriterium | Beschreibung | Punkte |
|---|---|---|
| Confusion | Verwirrtheit | 1 |
| Respiratory Rate | Atemfrequenz ≥ 30/min | 1 |
| Blood Pressure | Blutdruck diastolisch ≤ 60 oder systolisch ≤ 90 mmHg | 1 |
| 65 | Alter ≥ 65 Jahre | 1 |
Ab einem Score von 1–2 wird eine stationäre Behandlung empfohlen.
Bei Nachweis von S. aureus oder Candida spp. in der Blutkultur wird ein konsequentes Management mit gezielter Fokussuche, Kontrollblutkulturen und ausreichend langer Therapiedauer gefordert.
Prävention und Allergie-Management
Es wird empfohlen, eine anamnestisch angegebene Penicillinallergie vor Therapiebeginn mittels eines Scores (z. B. PEN-FAST) zu überprüfen. Da echte Allergien selten sind, kann so der unnötige Einsatz von Zweitlinienantibiotika vermieden werden.
Die Leitlinie rät zur konsequenten Umsetzung der Impfempfehlungen für Pneumokokken (bei Risikogruppen und Alter >60 Jahre), Influenza und Masern.
Kontraindikationen
Die gleichzeitige Verabreichung von Rifampicin und Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) ist kontraindiziert, da Rifampicin ein potenter Enzyminduktor ist und die Plasmaspiegel stark absenkt.
Der Nachweis von Candida im Bronchialsekret oder Stuhl stellt laut Leitlinie lediglich eine Besiedlung dar und ist keine Indikation für eine antimykotische Therapie.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die Verzögerung der Antibiotikagabe bei Verdacht auf bakterielle Meningitis durch ein vorgeschaltetes Schädel-CT. Die Leitlinie betont, dass ein CT vor der Lumbalpunktion nur bei strengen Indikationen (wie fokalen Ausfällen oder schwerer Immunsuppression) erfolgen sollte und die kalkulierte Therapie keinesfalls verzögern darf.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist ein CT nur bei fokalen neurologischen Symptomen, neuen epileptischen Anfällen, einem GCS unter 10 oder intensiver Immunsuppression indiziert. In allen anderen Fällen sollte die Lumbalpunktion ohne vorherige Bildgebung erfolgen.
Es wird von einer antibiotischen Therapie der asymptomatischen Bakteriurie abgeraten, da sie das Auftreten symptomatischer Infektionen nicht verhindert. Eine Ausnahme bilden urologische Eingriffe, die mit einer Schleimhautverletzung einhergehen.
Die Leitlinie empfiehlt eine Therapiedauer von mindestens 14 Tagen ab dem nachgewiesenen Ende der Candidämie. Das Ende wird durch tägliche negative Blutkulturen definiert.
Nein, der Zeitpunkt der Blutabnahme in Relation zur Körpertemperatur spielt laut Leitlinie eine untergeordnete Rolle. Wichtig ist die Abnahme von mindestens zwei Blutkultur-Paaren vor Beginn der Antibiotikatherapie.
Es wird empfohlen, die angegebene Allergie vor Therapiebeginn durch einen Score (wie den PEN-FAST-Score) zu evaluieren. Da echte Allergien selten sind, kann so der unnötige Einsatz von Zweitlinienantibiotika vermieden werden.
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Quelle: DGIM Klug entscheiden: Infektiologie (20 Empfehlungen) (DGIM). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.