Intravenoese Fluessigkeitstherapie bei Erwachsenen (NICE)

Hintergrund

Die intravenoese Fluessigkeitstherapie ist eine haeufige, aber komplexe Massnahme bei erwachsenen Krankenhauspatienten. Laut NICE-Leitlinie kommt es bei bis zu einem von fuenf Patienten zu Komplikationen durch unangemessene Verabreichung. Fehler treten besonders haeufig in Notaufnahmen und auf Allgemeinstationen auf, da die Verordnung oft an unerfahrenes Personal delegiert wird. Die Leitlinie betont, dass die Verordnung von Fluessigkeiten den gleichen Stellenwert wie die Medikamentenverschreibung haben sollte. Ziel der Richtlinie ist es, das Verstaendnis fuer physiologische Prinzipien zu verbessern, die klinische Praxis zu standardisieren und dadurch Morbiditaet sowie Mortalitaet zu senken.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie definiert die "5 R" als Kernprinzipien der intravenoesen Fluessigkeitstherapie: Resuscitation (Reanimation/Volumengabe), Routine maintenance (Erhaltungsbedarf), Replacement (Ersatz), Redistribution (Umverteilung) und Reassessment (Neubeurteilung). Gemaess der Leitlinie soll die Therapie nur erfolgen, wenn der orale oder enterale Weg nicht moeglich ist, und so frueh wie moeglich beendet werden. Es wird empfohlen, fuer jeden Patienten einen detaillierten Managementplan zu erstellen, der anfangs taeglich von einem Experten ueberprueft wird.

Zur Beurteilung des Fluessigkeitsstatus empfiehlt die Leitlinie die Beruecksichtigung von Anamnese, klinischer Untersuchung (Puls, Blutdruck, Kapillarfuellungszeit), NEWS-Score, Fluessigkeitsbilanz und Laborwerten (Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte).

Fuer die akute Volumengabe (Resuscitation) empfiehlt die Leitlinie kristalloide Loesungen mit einem Natriumgehalt von 130 bis 154 mmol/l als Bolus von 500 ml ueber weniger als 15 Minuten. Die Leitlinie raet explizit vom Einsatz von Tetrastaerke ab. Humanalbumin (4-5 %) wird laut Leitlinie nur bei schwerer Sepsis in Betracht gezogen.

Dosierung

Fuer den routinemaessigen Erhaltungsbedarf gibt die NICE-Leitlinie klare taegliche Zielwerte vor. Die initiale Verordnung sollte laut Leitlinie auf folgende Mengen beschraenkt werden:

• Wasser: 25 bis 30 ml/kg Koerpergewicht

• Kalium, Natrium und Chlorid: ca. 1 mmol/kg Koerpergewicht

• Glukose: 50 bis 100 g/Tag (zur Vermeidung einer Hunger-Ketose)

Bei adipoesen Patienten empfiehlt die Leitlinie die Berechnung anhand des Idealgewichts, wobei selten mehr als 3 Liter pro Tag benoetigt werden. Fuer aeltere, gebrechliche Patienten oder solche mit Niereninsuffizienz wird eine reduzierte Menge von 20 bis 25 ml/kg/Tag empfohlen.

Die Leitlinie warnt ausdruecklich davor, Kalium manuell in Infusionsbeutel zu spritzen, da dies gefaehrlich ist. Stattdessen sollen laut Leitlinie verfuegbare Standardloesungen verwendet und die gewichtsbasierte Kaliummenge entsprechend gerundet werden.

Kontraindikationen

Die NICE-Leitlinie schliesst bestimmte Patientengruppen explizit von diesen allgemeinen Empfehlungen aus, da diese spezifischere Anforderungen haben. Gemaess der Leitlinie gelten die Empfehlungen nicht fuer:

• Patienten unter 16 Jahren

• Schwangere Frauen

• Patienten mit schwerer Leber- oder Nierenerkrankung

• Patienten mit Diabetes mellitus oder Verbrennungen

• Patienten mit Schaedel-Hirn-Trauma (inklusive neurochirurgischer Patienten)

• Patienten, die Inotropika oder intensives Monitoring benoetigen

Praxis-Tipp

Laut NICE-Leitlinie ist bei Patienten mit hohem gastrointestinalem Fluessigkeitsverlust die zusaetzliche Bestimmung des Natriumgehalts im Urin hilfreich, da Werte unter 30 mmol/l auf einen Gesamtnatriummangel hinweisen koennen, selbst wenn die Plasma-Natriumwerte im Normbereich liegen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Parameter sollen laut Leitlinie zur Ueberwachung der Fluessigkeitstherapie herangezogen werden?

Die NICE-Leitlinie empfiehlt eine mindestens taegliche Neubeurteilung des klinischen Fluessigkeitsstatus, der Laborwerte (Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte) und der Fluessigkeitsbilanz sowie eine zweimal woechentliche Gewichtskontrolle.

Wie soll laut Leitlinie bei der akuten Volumengabe (Resuscitation) vorgegangen werden?

Gemaess der Leitlinie werden kristalloide Loesungen mit 130 bis 154 mmol/l Natrium als 500-ml-Bolus in unter 15 Minuten empfohlen.

Was empfiehlt die Leitlinie bezueglich der Zugabe von Kalium zu Infusionsloesungen?

Die Leitlinie warnt strikt davor, Kalium manuell zu Infusionsbeuteln hinzuzufuegen. Es wird empfohlen, auf fertige Standardloesungen zurueckzugreifen und die Dosis entsprechend zu runden.

Wie wird der Erhaltungsbedarf bei adipoesen Patienten berechnet?

Laut Leitlinie soll die Berechnung bei Adipositas auf Basis des Idealgewichts erfolgen, wobei darauf hingewiesen wird, dass selten mehr als 3 Liter Gesamtfluessigkeit pro Tag benoetigt werden.