Venenthrombose & Lungenembolie: AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) soll immer mit der Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit (z. B. Wells-Score) beginnen.
- •Bei Patienten ab 50 Jahren sollte ein altersadjustierter D-Dimer-Grenzwert (Lebensalter x 10 µg/l) verwendet werden.
- •Ein Thromboseausschluss darf niemals allein auf Basis negativer D-Dimere ohne klinische Wahrscheinlichkeitseinschätzung erfolgen.
- •Die duplex-unterstützte vollständige Kompressionssonografie (dv-KUS) ist die primäre Bildgebung der Wahl.
- •Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und Zeitverzug in der Bildgebung sollte eine Interims-Antikoagulation eingeleitet werden.
Hintergrund
Die venöse Thromboembolie (VTE) umfasst die tiefe Venenthrombose (TVT) und die Lungenembolie (LE). Sie ist nach Myokardinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste zum Tode führende Herz-Kreislauf-Erkrankung. Das Auftreten einer VTE ist multifaktoriell und resultiert aus patientenseitigen (dispositionellen) und externen (expositionellen) Risikofaktoren.
Empfehlung: Bei jeder venösen Thromboembolie sollen die relevanten Risikofaktoren identifiziert werden, da dies Einfluss auf die Therapie und Sekundärprophylaxe hat (Empfehlungsstärke: ⇑⇑).
| Risikokategorie | Beispiele (Auswahl) |
|---|---|
| Starke Faktoren (OR > 10) | Fraktur der unteren Extremitäten, Hüft-/Kniegelenksersatz, schweres Trauma, VTE in der Vorgeschichte |
| Moderate Faktoren (OR 2–9) | Arthroskopische Knie-OP, Autoimmunerkrankungen, ZVK, aktive Tumorerkrankung, Schwangerschaft/Wochenbett |
| Schwache Faktoren (OR < 2) | Bettruhe > 3 Tage, Adipositas, höheres Alter, Varikosis |
Klinische Wahrscheinlichkeit (Wells-Score)
Der diagnostische Prozess sollte mit der Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit beginnen (Empfehlungsstärke: ⇑). Hierfür eignen sich validierte Scores wie der Wells-Score. Das Ergebnis sollte dokumentiert werden.
| Klinisches Charakteristikum | Punkte |
|---|---|
| Aktive Tumorerkrankung (Diagnose < 6 Monate oder Palliativsituation) | 1 |
| Ruhigstellung eines Beines (Verband oder Parese) | 1 |
| Bettruhe an ≥ 3 Tagen oder große OP innerhalb der letzten 3 Monate | 1 |
| Druckschmerz im Verlauf der tiefen Venen | 1 |
| Schwellung des gesamten Beines | 1 |
| Unterschenkelschwellung mit ≥ 3 cm Umfangsdifferenz zur Gegenseite | 1 |
| Einseitiges Ödem am symptomatischen Bein | 1 |
| Prominente, nicht-variköse oberflächliche Kollateralvenen | 1 |
| Tiefe Venenthrombose in der Vorgeschichte | 1 |
| Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT | -2 |
Auswertung (2-stufiger Score): ≥ 2 Punkte = hohe Wahrscheinlichkeit; 0-1 Punkte = niedrige Wahrscheinlichkeit.
D-Dimer-Testung
Für die D-Dimer-Diagnostik sollte ein hochsensitiver, quantitativer Test eingesetzt werden (Empfehlungsstärke: ⇑).
- Altersadjustierung: Da D-Dimere im Alter physiologisch ansteigen, lässt sich bei Patienten ≥ 50 Jahre die Spezifität durch einen altersadjustierten Grenzwert erhöhen (Lebensalter x 10 µg/l). Für Patienten < 50 Jahre gilt weiterhin der Standardgrenzwert (meist 500 µg/l).
- Ausschluss: Bei Verdacht auf TVT, niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und normwertigen D-Dimeren sollte eine Thrombose als ausgeschlossen gelten (Empfehlungsstärke: ⇑).
- Warnung: Ein Thromboseausschluss soll nicht allein auf Basis negativer D-Dimere erfolgen (Empfehlungsstärke: ⇓⇓). Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit soll keine D-Dimer-Testung erfolgen, sondern direkt eine Bildgebung veranlasst werden (Empfehlungsstärke: ⇓⇓).
Bildgebende Diagnostik
Als primäre Bildgebung sollte die duplex-unterstützte vollständige Kompressionssonografie (dv-KUS) eingesetzt werden (Empfehlungsstärke: ⇑). Sie umfasst die tiefen Leitvenen des Ober- und Unterschenkels sowie ein Strömungsprofil der Vena femoralis communis im Seitenvergleich.
| Ultraschallstrategie | Sensitivität | Spezifität | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Kompletter KUS (dv-KUS) | 94,0 % | 97,3 % | Methode der 1. Wahl |
| Proximaler KUS (POCUS) | 90,1 % | 98,5 % | Erfordert zwingend Zweituntersuchung nach 4-7 Tagen |
- Limitierter Ultraschall: Ist eine dv-KUS nicht zeitnah möglich, soll ein limitierter Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) durchgeführt werden. Zum sicheren Ausschluss ist dann jedoch eine Zweituntersuchung (bevorzugt dv-KUS) innerhalb von 4-7 Tagen erforderlich (Empfehlungsstärke: ⇑⇑).
- Dokumentation: Untersuchungsumfang, pathologische Befunde und Ultraschallqualität sollen nachvollziehbar dokumentiert werden (Empfehlungsstärke: ⇑⇑).
- Gegenseite: Bei nachgewiesener TVT im symptomatischen Bein sollte auch das andere Bein sonografisch untersucht werden (Empfehlungsstärke: ⇑).
Vorgehen bei Zeitverzug
Kann eine Ultraschalldiagnostik nicht zeitnah erfolgen, sollte bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (≥ 2 Punkte im Wells-Score) eine vorläufige therapeutische Antikoagulation (Interims-Antikoagulation) bis zur definitiven Klärung eingeleitet werden (Empfehlungsstärke: ⇑). Die Bildgebung ist schnellstmöglich nachzuholen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten ab 50 Jahren den altersadjustierten D-Dimer-Grenzwert (Alter x 10 µg/l), um falsch-positive Ergebnisse und unnötige Ultraschalluntersuchungen zu reduzieren. Leiten Sie bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und fehlender zeitnaher Ultraschall-Verfügbarkeit umgehend eine Interims-Antikoagulation ein.