Sicherheit der flexiblen Bronchoskopie: Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Vor jeder Bronchoskopie muss eine Risikostratifizierung (Patienten- und Prozedur-assoziiert) erfolgen.
• Die alleinige Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) kann auch bei Biopsien unverändert fortgeführt werden.
• Die Sedierung erfordert eine qualifizierte Person, die ausschließlich für Überwachung und Dokumentation zuständig ist.
• Zur Detektion eines postinterventionellen Pneumothorax soll primär der Thorax-Ultraschall eingesetzt werden.
• Eine routinemäßige Prämedikation mit Anticholinergika wird nicht mehr empfohlen.

Hintergrund

Die diagnostische flexible Bronchoskopie ist ein zentrales Verfahren der Pneumologie. Die aktuelle S2k-Leitlinie definiert evidenzbasierte Standards zur Erhöhung der Patientensicherheit, insbesondere hinsichtlich Sedierung, Antikoagulation, Personalvoraussetzungen und Komplikationsmanagement.

Vorbereitung und Diagnostik

Vor jedem Eingriff soll eine strukturierte Risikostratifizierung erfolgen. Ein präinterventionelles Team-Time-Out zur Erhöhung der Patientensicherheit wird empfohlen.

• Aufklärung: Bei elektiven Eingriffen sollte eine ausreichende Bedenkzeit (z.B. 24 Stunden) eingeräumt werden.
• Bildgebung: Vor einer geplanten Biopsie soll eine aktuelle CT-Thorax vorliegen.
• Labor: Gerinnungsstatus (Thrombozyten, INR, pTT) in Abhängigkeit vom Risiko bestimmen. Für Biopsien gelten als sicher: Thrombozyten >50.000/µl, INR <1,5, pTT <50 Sekunden.
• Nüchternheit:
  • Sedierung: Feste Nahrung bis 4 Stunden vorher, klare Flüssigkeiten schluckweise bis unmittelbar vor dem Eingriff.
  • Allgemeinanästhesie: 6 Stunden Karenz für feste Nahrung, 2 Stunden für klare Flüssigkeiten.
• Prämedikation: Eine routinemäßige Gabe von Anticholinergika (z.B. Atropin) soll nicht erfolgen.

Umgang mit Antikoagulation und Thrombozytenhemmung

Das Vorgehen richtet sich nach dem prozeduralen Blutungsrisiko und dem patientenindividuellen Thromboserisiko.

Medikation	Pausierungsintervall vor Bronchoskopie	Wiederbeginn nach Eingriff
Acetylsalicylsäure (ASS)	Keine Pausierung notwendig	-
Clopidogrel	5-7 Tage	24-48 Stunden
Prasugrel	7 Tage	24-48 Stunden
Ticagrelor	3-5 Tage	24-48 Stunden
Niedermolekulares Heparin	24 Stunden	24-72 Stunden
Fondaparinux	72 Stunden	24-72 Stunden

Prozedur-assoziierte Risiken

Das Blutungsrisiko variiert je nach Art der Gewebeentnahme signifikant. Entsprechendes Equipment zum Komplikationsmanagement muss unmittelbar verfügbar sein.

Art des Eingriffs	Blutungsrisiko
Transbronchiale Kryobiopsie	Hoch
Endobronchiale Kryobiopsie	Intermediär
Transbronchiale Zangenbiopsie	Intermediär
Endobronchiale Zangenbiopsie	Intermediär
EBUS-TBNA	Niedrig
Inspektion / BAL	Niedrig

Sedierung und Personal

Die Sedierung erfordert klare personelle Verantwortlichkeiten und ein lückenloses Monitoring (SpO2, EKG, Blutdruck).

• Durchführung: Ein in der Sedierung erfahrener Arzt leitet die Sedierung ein.
• Überwachung: Die Fortführung und Überwachung kann an speziell geschultes Assistenzpersonal delegiert werden. Diese Person darf ausschließlich für die Sedierung zuständig sein.
• Risikopatienten: Bei erhöhtem Risiko (z.B. SpO2 <92% unter >2 l/min O2, vorbestehende NIV, Hyperkapnie) sollte ein zweiter Arzt (mit intensivmedizinischer Erfahrung) anwesend sein.

Qualitätsstandards spezifischer Eingriffe

• Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Das Instillationsvolumen sollte 100-300 ml NaCl betragen. Für die Differentialzytologie wird eine Rückgewinnung von ≥30 % gefordert.
• Transbronchiale Kryobiopsie: Bei interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) als primäres Entnahmeverfahren der chirurgischen Biopsie vorzuziehen. Soll unter Atemwegssicherung (Tubus/starres Bronchoskop) und prophylaktischer Platzierung eines blockierenden Devices erfolgen.
• EBUS-TBNA: Standardmäßig 21G- oder 22G-Nadeln verwenden. Ohne Schnellzytologie (ROSE) sollen mindestens drei Biopsien pro Station entnommen werden.

Komplikationsmanagement und Nachbeobachtung

• Pneumothorax: Zur Detektion soll primär der Thorax-Ultraschall (Suche nach Lungenpunkt, Pleuragleiten) genutzt werden.
• Blutung: Equipment zur Blutstillung (z.B. blockierende Devices, Argon-Plasma-Koagulation) muss unmittelbar verfügbar sein.
• Überwachung: Die Nachbeobachtung im Aufwachraum soll durch physisch präsentes Personal erfolgen (keine reine Telemetrie).

Praxis-Tipp

Führen Sie vor jedem Eingriff ein strukturiertes 'Team-Time-Out' durch. Nutzen Sie primär den Thorax-Ultraschall statt des Röntgens zum Ausschluss eines postinterventionellen Pneumothorax.

Häufig gestellte Fragen

Muss ASS vor einer Bronchoskopie pausiert werden?

Nein, die alleinige Einnahme von Acetylsalicylsäure kann auch bei Eingriffen mit Biopsie unverändert fortgeführt werden.

Wie lange muss ein Patient vor der Bronchoskopie nüchtern sein?

Bei Sedierung: Feste Nahrung bis 4 Stunden vorher, klare Flüssigkeiten schluckweise bis unmittelbar vor dem Eingriff. Bei Allgemeinanästhesie: 6 Stunden für feste Nahrung, 2 Stunden für klare Flüssigkeiten.

Wer darf die Sedierung bei der Bronchoskopie durchführen?

Ein in Sedierung erfahrener Arzt leitet ein. Die Überwachung kann an speziell geschultes Assistenzpersonal delegiert werden, welches dann ausschließlich für die Sedierung zuständig ist.

Ist eine Endokarditisprophylaxe vor der Bronchoskopie notwendig?

Nur bei Eingriffen mit Verletzung der Mukosa bei Patienten mit künstlicher Herzklappe, stattgehabter Endokarditis oder unkorrigiertem zyanotischen Herzfehler.

Welche Thrombozytenzahl wird für eine Biopsie benötigt?

Für eine Biopsieentnahme wird in der gängigen Praxis eine Thrombozytenzahl von >50.000/µl als sicher erachtet. Eine reine BAL kann ab >20.000/µl erfolgen.