Kalkulierte parenterale Initialtherapie HWGI: PEG-Leitlinie
Hintergrund
Bakterielle Haut- und Weichgewebeinfektionen (HWGI) gehören weltweit zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Das klinische Spektrum reicht von oberflächlichen Pyodermien bis hin zu lebensbedrohlichen Myonekrosen mit hoher Letalität.
Die PEG-Leitlinie (S2k) bietet Empfehlungen zur Diagnostik und kalkulierten parenteralen Initialtherapie bei Erwachsenen. Sie differenziert dabei zwischen Entitäten wie dem klassischen Erysipel, der begrenzten und schweren Phlegmone sowie Abszessen und Furunkeln.
Eine parenterale Antibiotikatherapie ist laut Leitlinie indiziert bei schweren Infektionen mit systemischen Zeichen, kritischer Lokalisation (Gesicht, Hände), relevanten Komorbiditäten oder Immunsuppression. Bei kritisch kranken Patienten müssen die Dosisempfehlungen häufig erhöht werden, um eine ausreichende Wirksamkeit zu erzielen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung von Haut- und Weichgewebeinfektionen:
Diagnostik
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Vor Beginn der Antibiotikatherapie wird bei schweren und komplizierten HWGI die Gewinnung von Abstrichen, Aspiraten oder Gewebeproben empfohlen.
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Gewebeproben im nativen Zustand sind laut Leitlinie für die Erregerdiagnostik besser geeignet als Abstriche, da sie kulturelle, molekularbiologische und histologische Untersuchungen ermöglichen.
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Bei Vorliegen von Fieber wird die Abnahme von drei Blutkultursets (jeweils aerob und anaerob) empfohlen.
Therapie von Abszessen und Furunkeln
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Die primäre Therapie der Wahl bei Abszessen und reifen Furunkeln ist die Inzision und chirurgische Drainage.
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Eine zusätzliche parenterale Antibiotikagabe wird unter anderem bei Lokalisation im Gesicht oder an den Händen, bei diffuser Ausbreitung, Immunsuppression oder systemischen Symptomen empfohlen.
Therapie des Erysipels
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Das klassische Erysipel wird meist durch beta-hämolysierende Streptokokken verursacht, weshalb Penicillin die Therapie der Wahl darstellt.
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Bei komplizierten Verläufen (hämorrhagisch, nekrotisierend, Lokalisation im Gesicht) ist eine parenterale Therapie mit Penicillin G indiziert.
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Bei Penicillin-Allergie empfiehlt die Leitlinie primär Clindamycin.
Therapie der Phlegmone
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Die begrenzte Phlegmone wird häufig durch Staphylococcus aureus verursacht. Hier gelten Cefazolin oder Flucloxacillin als Mittel der ersten Wahl.
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Bei der schweren Phlegmone mit tieferer Gewebebeteiligung ist neben der chirurgischen Sanierung eine hochdosierte parenterale Antibiose (z. B. Cefazolin, Flucloxacillin oder Cefuroxim) erforderlich.
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Bei Verdacht auf polymikrobielle Infektionen wird eine Therapie mit Aminopenicillinen plus Beta-Laktamase-Inhibitor empfohlen.
Dosierung
| Indikation | Mittel der Wahl | Dosierung (Erwachsene) | Alternative (bei Penicillin-Allergie) |
|---|---|---|---|
| Furunkel/Karbunkel (parenteral) | Cefazolin ODER Flucloxacillin | 3x 1 g/d i.v. | Clindamycin |
| Kompliziertes Erysipel | Penicillin G | 3x 10 Mio. IE/d i.v. (7-10 Tage) | Clindamycin (3x 0,3-0,6 g/d i.v.) |
| Begrenzte Phlegmone | Cefazolin ODER Flucloxacillin | Cefazolin: 4x 0,5 g bis 2x 1 g i.v. / Flucloxacillin: 3-4x 1 g i.v. | Clindamycin (3x 0,9 g/d i.v.) |
| Schwere Phlegmone (unkompliziert) | Cefazolin ODER Flucloxacillin | Cefazolin: 4x 0,5 g bis 3x 2 g i.v. / Flucloxacillin: bis 12 g/d i.v. | Clindamycin (hochdosiert) |
| Schwere Phlegmone (polymikrobiell) | Ampicillin/Sulbactam ODER Amoxicillin/Clavulansäure | Amp/Sulb: 3x 3 g/d i.v. / Amox/Clav: 3x 2,2 g/d i.v. | Moxifloxacin (1x 400 mg/d) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt davor, Flucloxacillin länger als 14 Tage einzusetzen, da ein genetisch determiniertes Risiko für eine Hepatopathie besteht.
Bei Moxifloxacin wird auf ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis hingewiesen, insbesondere bei älteren Patienten. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Torsade-de-Pointes-Tachykardien bei Elektrolytstörungen oder gleichzeitiger Einnahme von Antiarrhythmika.
Um das Risiko einer Kolitis durch Clostridium difficile zu minimieren, wird empfohlen, die Therapiedauer von Clindamycin auf maximal 10 Tage zu begrenzen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist bei Abszessen die chirurgische Inzision und Drainage die wichtigste und primär wirksamste Therapie. Es wird betont, dass eine ausreichende Drainage Vorrang hat und nicht durch eine alleinige Antibiotikagabe ersetzt werden sollte. Zudem wird darauf hingewiesen, dass bei kritisch kranken Patienten aufgrund einer veränderten Pharmakokinetik oft deutlich höhere Antibiotikadosen (insbesondere bei Beta-Laktamen) erforderlich sind als in den Standardzulassungen angegeben.
Häufig gestellte Fragen
Eine parenterale Gabe wird laut Leitlinie bei schweren Infektionen mit systemischen Zeichen oder beginnender Sepsis empfohlen. Auch kritische Lokalisationen wie das Gesicht oder die Hände sowie relevante Immunsuppression stellen Indikationen dar.
Bei einem unkomplizierten Erysipel ist orales Penicillin V ausreichend. Bei komplizierten Verläufen empfiehlt die Leitlinie die intravenöse Gabe von Penicillin G in einer Dosierung von 3x 10 Millionen IE pro Tag.
Die Leitlinie empfiehlt eine Behandlungsdauer von mindestens 7 bis 10 Tagen. Bei Vorliegen von Ödemen oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sollte die Therapie auf mindestens 10 Tage ausgedehnt werden.
Da begrenzte Phlegmonen häufig durch Staphylococcus aureus verursacht werden, gelten Cefazolin oder Flucloxacillin als Mittel der ersten Wahl. Bei einer Penicillin-Allergie wird primär Clindamycin empfohlen.
Bei schweren oder komplizierten Infektionen wird eine Erregerdiagnostik vor Beginn der Antibiose dringend empfohlen. Die Leitlinie betont dabei, dass nativ entnommene Gewebeproben eine höhere diagnostische Aussagekraft haben als einfache Oberflächenabstriche.
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Quelle: PEG S2k Kalkulierte parenterale Initialtherapie - Haut- und Weichgewebeinfektionen (PEG). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt. Vor jeder Anwendung oder Verschreibung muss die aktuelle Fachinformation konsultiert werden.